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1、Cardiovascular Research FoundationCardiovascular Research FoundationColumbia University Medical CenterColumbia University Medical Center冠脉搭桥术后病变的治疗策略冠脉搭桥术后病变的治疗策略广东省中医院广东省中医院 心脏中心心脏中心 陈秋雄陈秋雄 教授教授冠脉搭桥术后桥血管病变的流行病学冠脉搭桥术后桥血管病变的流行病学 CABGCABG术后每年仍有术后每年仍有术后每年仍有术后每年仍有4%-8%4%-8%的患者可能再次出现心的患者可能再次出现心的患者可能再次出现心
2、的患者可能再次出现心绞痛等心肌缺血症状。绞痛等心肌缺血症状。绞痛等心肌缺血症状。绞痛等心肌缺血症状。研究表明，研究表明，研究表明，研究表明，CABGCABG术后：术后：术后：术后：第第第第1 1年约有年约有年约有年约有15%-30%15%-30%患者大隐静脉桥血管出现病变患者大隐静脉桥血管出现病变患者大隐静脉桥血管出现病变患者大隐静脉桥血管出现病变或闭塞；或闭塞；或闭塞；或闭塞；术后术后术后术后2-62-6年每年有年每年有年每年有年每年有1%-2%1%-2%的桥血管发生闭塞；的桥血管发生闭塞；的桥血管发生闭塞；的桥血管发生闭塞；术后术后术后术后1010年有年有年有年有50%50%患者大隐静脉桥
3、血管闭塞。患者大隐静脉桥血管闭塞。患者大隐静脉桥血管闭塞。患者大隐静脉桥血管闭塞。动脉桥血管开通比例高于大隐静脉桥血管，但是动动脉桥血管开通比例高于大隐静脉桥血管，但是动动脉桥血管开通比例高于大隐静脉桥血管，但是动动脉桥血管开通比例高于大隐静脉桥血管，但是动脉桥血管术后脉桥血管术后脉桥血管术后脉桥血管术后1010年仍有年仍有年仍有年仍有10%-15%10%-15%发生狭窄或闭塞。发生狭窄或闭塞。发生狭窄或闭塞。发生狭窄或闭塞。桥血管病变病理基础桥血管病变病理基础桥血管病变包括三种不同类型的病理过程：桥血管病变包括三种不同类型的病理过程：血栓形成；血栓形成；内膜迁移和增生；内膜迁移和增生；粥样硬
4、化。粥样硬化。研究表明研究表明:静脉桥在静脉桥在 CABG术后的病理变化分以术后的病理变化分以下几个阶段下几个阶段：早期以血栓为主，继而发生内膜增早期以血栓为主，继而发生内膜增厚和纤维化，晚期以粥样硬化为主要表现。厚和纤维化，晚期以粥样硬化为主要表现。1.早期病变：在术后早期病变：在术后 1个月内桥血管病变大多和血个月内桥血管病变大多和血栓形成相关。研究表明，约有栓形成相关。研究表明，约有10的静脉桥血的静脉桥血管发生闭塞管发生闭塞，血栓形成直接和手术技术（如吻，血栓形成直接和手术技术（如吻合口狭窄、血管损伤等因素）和静脉桥的保护合口狭窄、血管损伤等因素）和静脉桥的保护不当有关。不当有关。2.
5、中期病变中期病变：在术后：在术后 1个月至个月至 1年内桥血管病变年内桥血管病变可能和内膜迁移、增生有关。研究表明，此期可能和内膜迁移、增生有关。研究表明，此期约有约有20的大隐静脉桥闭塞的大隐静脉桥闭塞，主要是由于血管，主要是由于血管内皮细胞剥离、增生和中层细胞移向内膜。内皮细胞剥离、增生和中层细胞移向内膜。3.晚期病变晚期病变：手术：手术1年后桥血管出现粥样硬化，但年后桥血管出现粥样硬化，但术后术后3年内很少出现因严重粥样硬化性狭窄而导年内很少出现因严重粥样硬化性狭窄而导致心肌缺血症状的复发，动脉粥样硬化病变对致心肌缺血症状的复发，动脉粥样硬化病变对临床症状出现影响多出现在术后临床症状出现
6、影响多出现在术后5-7年，主要是年，主要是由于血小板不断聚集由于血小板不断聚集，发展到平滑肌细胞增生，发展到平滑肌细胞增生，最后脂质嵌入病灶所致。，最后脂质嵌入病灶所致。大隐静脉桥病理大隐静脉桥病理典型的大隐静脉桥病变典型的大隐静脉桥病变病理进展病理进展 第一个月第一个月第一个月第一个月 内膜增生内膜增生内膜增生内膜增生 1-71-71-71-7年年年年 粥样硬化并血栓形成粥样硬化并血栓形成粥样硬化并血栓形成粥样硬化并血栓形成 7-10 7-10 7-10 7-10 年年年年 血管闭塞血管闭塞血管闭塞血管闭塞 Marco J,Marco J,et.al.,et.al.,EuroEuroPCRP
7、CR.May 2001;176-195.May 2001;176-195.MJ Davies,Atlas of Coronary Artery Disease.1998MJ Davies,Atlas of Coronary Artery Disease.1998微血管阻塞的原因微血管阻塞的原因远端血栓栓塞导致微血管堵塞的原因：直接堵远端血栓栓塞导致微血管堵塞的原因：直接堵塞，继发血管痉挛和血小板聚集塞，继发血管痉挛和血小板聚集堵塞堵塞堵塞堵塞Adapted from Hori M,Adapted from Hori M,et al.,et al.,Am J Physiol.Am J Physi
8、ol.1986;250:H509-518.1986;250:H509-518.Illustration by Boston Scientific CorporationIllustration by Boston Scientific Corporation.血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集痉挛痉挛痉挛痉挛粥样硬化栓子粥样硬化栓子粥样硬化栓子粥样硬化栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子冠脉搭桥术后出现缺血、心绞痛的治疗策略冠脉搭桥术后出现缺血、心绞痛的治疗策略一、药物治疗一、药物治疗二、介入治疗二、介入治疗三、再次搭桥手术治疗三、再次搭桥手术治疗药物治疗药物治疗抗血小板聚集和抗凝药物：
9、多中心研究表明抗血小板聚集和抗凝药物：多中心研究表明抗血小板聚集和抗凝药物：多中心研究表明抗血小板聚集和抗凝药物：多中心研究表明CABGCABG术后抗血小板治疗是十分必要的。术后抗血小板治疗是十分必要的。术后抗血小板治疗是十分必要的。术后抗血小板治疗是十分必要的。降脂治疗：美国进行的降脂治疗：美国进行的降脂治疗：美国进行的降脂治疗：美国进行的CABGCABG术后研究显示，降脂术后研究显示，降脂术后研究显示，降脂术后研究显示，降脂治疗不仅可以减少术后移植血管病变，而且使术后治疗不仅可以减少术后移植血管病变，而且使术后治疗不仅可以减少术后移植血管病变，而且使术后治疗不仅可以减少术后移植血管病变，而
10、且使术后再次再次再次再次PTCAPTCA或或或或CABGCABG的风险降低的风险降低的风险降低的风险降低2929。降压治疗：术后血压持续超过降压治疗：术后血压持续超过降压治疗：术后血压持续超过降压治疗：术后血压持续超过140/90mmHg140/90mmHg，应给，应给，应给，应给予抗高血压药物治疗。予抗高血压药物治疗。予抗高血压药物治疗。予抗高血压药物治疗。其他：降糖治疗：合并其他：降糖治疗：合并其他：降糖治疗：合并其他：降糖治疗：合并DMDM患者尽量应将血糖控制在患者尽量应将血糖控制在患者尽量应将血糖控制在患者尽量应将血糖控制在正常范围。正常范围。正常范围。正常范围。抗血小板聚集和抗凝药物
11、抗血小板聚集和抗凝药物 阿司匹林：阿司匹林：Golden研究表明术后研究表明术后12小时内小时内开始阿司匹林开始阿司匹林325mg qd抗血小板治疗可使抗血小板治疗可使术后术后1个月大隐静脉（个月大隐静脉（GSV）移植血管闭塞）移植血管闭塞率从率从10下降到下降到2；1年闭塞率从年闭塞率从23下下降到降到11。PDA受体拮抗剂：受体拮抗剂：若阿司匹林过敏可用氯若阿司匹林过敏可用氯塞吡啶、氯吡格雷代替。塞吡啶、氯吡格雷代替。Limer等观察到，等观察到，氯塞吡啶氯塞吡啶250mg qd可使术后可使术后10d、6个月、个月、1年分别从年分别从13下降到下降到7、24下降到下降到15、26下降到下降
12、到16。抗血小板聚集和抗凝药物抗血小板聚集和抗凝药物b/a受体拮抗剂：受体拮抗剂：与原位自身冠脉动脉与原位自身冠脉动脉病变不同，桥血管病变患者在行桥血管介入病变不同，桥血管病变患者在行桥血管介入术前术后术前术后 使用使用b/a受体拮抗剂的疗效不受体拮抗剂的疗效不显著。显著。华法令华法令：在：在Post CABG研究中表明，使用研究中表明，使用低剂量的华法令并未改变桥血管粥样硬化的低剂量的华法令并未改变桥血管粥样硬化的进展。进展。中医治疗中医治疗 药物治疗药物治疗:临床表明临床表明，复方丹参滴丸、复方血，复方丹参滴丸、复方血栓通胶囊、麝香保心丸、通心络等中成药在防栓通胶囊、麝香保心丸、通心络等中
13、成药在防治冠心病、心绞痛方面的疗效明确。治冠心病、心绞痛方面的疗效明确。非药物治疗：非药物治疗：针灸治疗：省中医临床过程中表明腹针、平针灸治疗：省中医临床过程中表明腹针、平衡针等在缓解患者心绞痛症状效果可；其他：衡针等在缓解患者心绞痛症状效果可；其他：体针、耳针、电针、穴位注射、艾灸等等体针、耳针、电针、穴位注射、艾灸等等 推拿治疗推拿治疗 气功疗法气功疗法 海水浴海水浴介入治疗介入治疗ACC/AHA推荐推荐CABG术后患者介入治疗指征术后患者介入治疗指征I I类指征类指征类指征类指征 CABGCABG术后早期（通常在术后早期（通常在术后早期（通常在术后早期（通常在3030天内）出现心肌缺血天
14、内）出现心肌缺血天内）出现心肌缺血天内）出现心肌缺血II II类指征类指征类指征类指征 1.CABG 1.CABG术后术后术后术后1 1年至年至年至年至3 3年间出现心肌缺血，且其桥血管病变为年间出现心肌缺血，且其桥血管病变为年间出现心肌缺血，且其桥血管病变为年间出现心肌缺血，且其桥血管病变为局限性病变，左心室功能尚未受损。局限性病变，左心室功能尚未受损。局限性病变，左心室功能尚未受损。局限性病变，左心室功能尚未受损。2.2.因冠状动脉新发现病变而导致心绞痛发作（如心绞痛不典因冠状动脉新发现病变而导致心绞痛发作（如心绞痛不典因冠状动脉新发现病变而导致心绞痛发作（如心绞痛不典因冠状动脉新发现病变
15、而导致心绞痛发作（如心绞痛不典型，应有心肌缺血的客观证据）。型，应有心肌缺血的客观证据）。型，应有心肌缺血的客观证据）。型，应有心肌缺血的客观证据）。3.CABG 3.CABG术后术后术后术后3 3年以上静脉桥血管出现病变。年以上静脉桥血管出现病变。年以上静脉桥血管出现病变。年以上静脉桥血管出现病变。IIIIII类指征类指征类指征类指征 1.1.静脉桥血管慢性完全闭塞。静脉桥血管慢性完全闭塞。静脉桥血管慢性完全闭塞。静脉桥血管慢性完全闭塞。2.2.多支血管病变、多支大隐静脉血管病变，且左心室功能受多支血管病变、多支大隐静脉血管病变，且左心室功能受多支血管病变、多支大隐静脉血管病变，且左心室功能
16、受多支血管病变、多支大隐静脉血管病变，且左心室功能受损。损。损。损。再次外科手术治疗再次外科手术治疗冠脉再次手术较第一次手术难度加大，风险大冠脉再次手术较第一次手术难度加大，风险大（住院死亡率（住院死亡率6.8%-10%），而且而且其缓解症），而且而且其缓解症状的疗效和桥血管的通畅程度均低于第一次手术，状的疗效和桥血管的通畅程度均低于第一次手术，因此适应症的选择较为保守。因此适应症的选择较为保守。再次外科手术治疗再次外科手术治疗？早期静脉移植血管病变（早期静脉移植血管病变（5年内）的处理策年内）的处理策略决定于患者的心绞痛症状，由于再次略决定于患者的心绞痛症状，由于再次CABG同药物治疗相比，对早期病变的效果同药物治疗相比，对早期病变的效果相仿，如果症状不重，应考虑内科药物或介相仿，如果症状不重，应考虑内科药物或介入治疗。入治疗。远期病变再次远期病变再次CABG手术效果优于内科药物手术效果优于内科药物治疗。如果患者心绞痛症状明显时，应考虑治疗。如果患者心绞痛症状明显时，应考虑手术治疗，但左室功能良好，病变局限的桥手术治疗，但左室功能良好，病变局限的桥血管病变仍可考虑介入治疗。血管病变仍
