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1、26 6第第章章患病儿童护理及其家庭支持（下）Caring for Children During Illness Caring for Children During Illness and Hospitalizationand Hospitalization澳门理工学院高等卫生学校澳门理工学院高等卫生学校 罗志民罗志民3九、儿童体液平衡特点及液体疗法九、儿童体液平衡特点及液体疗法4儿童体液平衡特点体液的总量和分布年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液5体 液细胞内液细胞外液血 浆间质液儿童体液平衡特点6儿童体液平衡特点各年龄期的体液分布（占体重）年 龄细胞内液细胞外液体液总
2、量血浆间质液足月新生儿 35 6 37 781岁 40 5 25 70214岁 40 5 20 65成人4045 5101555607儿童体液平衡特点体液的电解质组成早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低细胞外液的电解质成分和细胞内液的电解质成分相差较大细胞外液以钠、氯、碳酸氢盐为主细胞内液以钾、镁、磷酸盐和蛋白质为主 8儿童体液平衡特点体液的电解质组成血浆中阴阳离子几乎相等：约150mmol/L NaCl=32，在液体疗法中颇为重要，很多临床常用液体配制常按此比例9儿童体液平衡特点体液的电解质组成血浆渗透压：由于钠在血浆渗透压中起重要作用，因此临床上常以血钠浓度来判断血浆
3、渗透压血浆渗透压（血钠+10）2血浆渗透压正常 300mmol/L（280320mmol/L）10儿童体液平衡特点血浆电解质组成阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142Cl-103K+5HCO3-27 Ca2+2.5HPO42-1Mg2+1.5其他20 总 量 151 15111儿童体液平衡特点水代谢的特点水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差易脱水12失水途径 失水量 不显性失水 42（肺）（14）（皮肤）（28）皮肤显性出汗 20大便 8小便 5080 合计120150 儿童体液平衡特点正常小儿每天失水量（ml/100kcal）13水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水（dehydr
4、ation）是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失程度：指患病后累积的体液损失量。一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为轻、中、重三度14脱水程度轻 度中 度重 度失水占体重比例（ml/kg）5%（3050）5%10%（50100）10%（100120）精神状态稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤稍干、弹性稍差干、苍白、弹性差 干燥、花纹、弹性极差黏膜稍干燥干燥极干燥或干裂前囟和眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷15脱水程度轻 度中 度重 度眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍少明显减少极少或无尿四肢温稍凉厥冷周围循环衰竭无不明显明显16脱水
5、程度17水、电解质和酸碱平衡紊乱 指现存体液渗透压的改变脱水性质脱水性质18水、电解质和酸碱平衡紊乱 等渗性脱水（isotonic dehydration）水与电解质等比例损失血钠：130150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质脱水性质19低渗性脱水（hypertonic dehydration）失钠失水血钠 130mmol/L细胞外 细胞内 渗透压低 脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻水水、电解质和酸碱平衡紊乱 20高渗性脱水（hypotonic dehydration）失水失钠血钠150mmol/L细胞外 细胞内渗透
6、压高 脑细胞脱水 口渴、烦躁、高热、惊厥等神经系统症状水水、电解质和酸碱平衡紊乱 21水、电解质和酸碱平衡紊乱 不同性质脱水鉴别要点 等渗性 低渗性 高渗性 主要原因 呕吐、腹泻 营养不良伴腹泻 腹泻时补含钠液过多 水、电丢失比例 成比例丢失 电解质水 水电解质 血钠（mmol/L）130150 130 150 渗透压(mmol/L）280310 280 310 主要丧失液区 细胞外液 细胞外液 细胞内脱水临床表现 一般脱水征 脱水征+循环衰竭 口渴烦躁 高热惊厥 22 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）临床最为常见原因呕吐、腹泻丢失大量碱性物质摄入不足引起脂肪分解增加，产生
7、大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内23 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）分度：根据血HCO3-或二氧化碳结合力（CO2CP）的测定结果，分为三型轻度：1813mmol/L（4030Vol%）中度：139mmol/L（3020Vol%）重度：9mmol/L（20Vol%）24 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）表现萎靡，嗜睡，恶心呕吐，呼吸深快，口唇呈樱桃红色，呼气有丙酮味。新生儿面色苍白，拒奶，精神萎靡25 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）治疗去除病因补充
8、碱性液体，首选5%碳酸氢钠。临床应用时一般应加5%或10%GS稀释3.5倍成等张液体（1.4%碳酸氢钠）5%碳酸氢钠每次5ml/kg，可提高CO2CP(HCO3-)4.5 mmol/L（10VOL）26低钾血症（hypokalemia）血钾3.5mmol/L（正常3.55.5mmol/L）原因进食少，钾摄入量不足呕吐、腹泻丢失大量钾27低钾血症（hypokalemia）血钾3.5mmol/L（正常3.55.5mmol/L）原因血钾被稀释钾向细胞内转移利尿后排钾糖原合成消耗钾 脱水酸中毒纠正28低钾血症（hypokalemia）临床表现神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，反应低下、全身乏力，腱反射减
9、弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失心脏损害：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示ST段下降，T波低平、双向或倒置，出现U波等肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮等29低钾血症（hypokalemia）治疗：主要治疗原发病和补充钾盐氯化钾一般每日34mmol/kg（220300mg/kg），重者每日46mmol/kg（300450mg/kg）补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，口服缓慢补钾更安全；静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0.3%，静滴时间不应短于8小时，切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡 30低钾血症（hypokalemia）1.有尿补钾2.静脉
10、补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注3.每日滴注时间不应小于8h4.一般补46天5.剂量 每天34mmol/kg，即10%KCl 23ml/（kgd）（V+PO）补钾注意事项31 低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿主要表现为手足搐搦和惊厥治疗：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁 32液体疗法常用溶液 非电解质溶液：5%和10%葡萄糖液 电解质溶液生理盐水（0.9%氯化钠）：等渗碱性溶液：1.4%NaHCO3等渗；5%NaHCO3高渗10%KCl溶液：静滴时稀释成0.2%0.3%混合溶液 33 几种常用混合液的配制 溶液种类 5%或10%GS（ml）10%氯化钠
11、（ml）5%碳酸氢钠（ml）渗透压或张力 2:1液 5003047等张1:1液 500201/2张 1:2液 500151/3张 1:4液 500101/5张 2:3:1液 50015241/2张 4:3:2液 50020332/3张 液体疗法34液体的配制(5%NaHCO3 47ml +5%GS 120ml)1.4%1675%？471.87%16711.2%?30生理盐水 1.4%NaHCO3(1.87%NaL)500ml21333 167 2:1液0.9%33310%?30(10%NaCl 30ml +5%GS303ml)液体疗法35液体疗法液体的配制生理盐水 G.S 1.4%NaHCO3
12、或1.87%NaCl 2 :3 :1 166.7 250 83.32:3:1 溶液36口服补液盐（ORS）成份：Sodium chloride 2.6gGlucose 13.5g 加水Potassium chloride 1.5g 1000ml Trisodium citrate 13.5g渗透压：245mmol/L液体疗法37ORS注意事项一、适应证1.腹泻时脱水预防 2.用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液三、新生儿不宜使用液体疗法38液体疗法液体疗法的实施补液原则：先快后慢、先
13、盐后糖、先浓后淡见尿补钾、抽搐补钙补液总量：累积损失量、继续损失量及生理需要量 补液“三定”：定量、定性、定时39液体疗法的定量、定性与定时累积损失量继续损失量生理需要量定量轻度脱水中度脱水重度脱水3050ml/kg50100ml/kg100150ml/kg1040ml/kg（30ml/kg）见“100/50/20法”液体疗法40液体疗法的定量、定性与定时累积损失量继续损失量生理需要量定性低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水2/3张1/2张1/31/5张1/31/2张1/41/5张定时812小时内输入（每小时810ml/kg）在补完累积损失量后的1216小时内输入（每小时5ml/kg）液体疗法41液
14、体疗法生理需要量的计算（100/50/20法）体重适用年龄010kg100ml/(kgd)1120kg1000ml+超过10kg体重数50ml/(kgd)20 kg1500ml+超过20kg体重数20ml/(kgd)42液体疗法液体疗法的实施液体疗法的实施重度脱水应扩容，扩容阶段以20ml/kg计算，最多不超过300ml，用2:1等渗含钠液，在半小时或1小时内输入综合以上三部分，第一天补液应供给的液体总量为：轻度脱水90120ml/kg，中度脱水120150ml/kg，重度脱水150180ml/kg43液体疗法液体疗法的实施液体疗法的实施第2天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于12
15、24小时内均匀输入，能口服者应尽量口服44液体疗法补液护理 按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并遵循“补液原则”分期分批输入严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度 45液体疗法补液护理密切观察病情观察生命体征及一般情况注意有否输液反应观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果46液体疗法补液护理密切观察病情观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死观察低血钾表现，并按照“见尿补钾”的原则，严格掌握补钾的浓度和速
16、度，绝不可直接静脉推注47液体疗法补液护理记录24小时出入量液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算出量 48液体疗法三定：定量、定性、定时全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要）90120ml/kg 120150ml/kg 150180ml/kg总 结49液体疗法低渗脱水：23 张含钠液等渗脱水：12 张含钠液高渗脱水：13 张含钠液 总 结50液体疗法 注意观察病情，边补边观察、边调整最后达到补其所失，纠其所偏，供其所需 注 意总 结三补累积损失 继续损失 生理需要量51液体疗法 注意观察病情，边补边观察、边调整最后达到补其所失，纠其所偏，供其所需 五原则注 意先浓后淡 先快后慢先盐后糖见尿补钾抽搐补钙总 结52思考题及参考答案思考题儿科门诊设置预诊处的目的有哪些？53思考题及参考答案参考答案帮助识别急重症患儿，尽快安排急诊就诊，赢得抢救危重患儿的时机检出传染病患儿，及时隔离，减少交叉感染协助家长选择就诊科别，节省就诊时间54思考题及参考答案思考题新生儿静脉穿刺时，可以使用非
