医学专题心脏瓣膜病-精品

《医学专题心脏瓣膜病-精品》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题心脏瓣膜病-精品（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心 脏 瓣 膜 病Valvular Heart DiseaseValvular Heart Disease滨州医学院附院心内科李景森二0一二年十月2021/7/20 星期二1正常的瓣膜2021/7/20 星期二2正常的瓣膜2021/7/20 星期二3 概 述常见原因 炎症、粘液样变性、退行性变、钙化、先天性畸形、缺血、创伤瓣膜结构或功能异常 瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣口狭窄和（或）关闭不全在我国，风心病仍是常见原因粘液样变性和钙化日益增多2021/7/20 星期二4有病的瓣膜2021/7/20 星期二5 第一节第一节 二尖瓣疾病二尖瓣疾病2021/7/20 星期二6 二 尖 瓣 狭 窄 (mi

2、tral stenosis,MS)2021/7/20 星期二7风湿热 2/3为女性，链球菌感染史，风湿热的后遗症。210年形成明显的MSMS占25，MSMI占40其他：先天性、钙化、畸形等 病 因2021/7/20 星期二8风湿热2021/7/20 星期二9瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄腱索和乳头肌明显粘连和缩短，整个瓣膜变硬呈漏斗状可引起血栓形成和栓塞先天性的二尖瓣狭窄，其瓣叶增厚、交界融合、腱索增厚或缩短、乳头肌肥厚或纤维化 病 理2021/7/20 星期二10瓣膜赘生物形成（MV,AV）202

3、1/7/20 星期二11正常二尖瓣瓣口面积约46cm2 1.52.0cm2时为轻度狭窄 1.01.5cm2时为中度狭窄 1.0cm2时为重度狭窄左心房与左心室之间的压力阶差增加（达20mmHg）肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血，甚至急性肺水肿长期肺动脉高压，引起右心室肥厚和扩张，继而可发生右心室衰竭 病理生理2021/7/20 星期二122021/7/20 星期二13q症状呼吸困难 为最早期的症状，渐进、劳力性咯血 痰中带血；大量咯血：支气管静脉破裂出血造成；粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致；暗红色血，肺梗死。咳嗽 常见，淤血、压迫、炎症声音嘶哑 左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉

4、返神经。临床表现2021/7/20 星期二14q体征二尖瓣面容 患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤，房颤时递增消失。心尖区S1，呈拍击样二尖瓣开瓣音（opening snap,OS）瓣膜钙化僵硬时，S1，OS消失 临床表现2021/7/20 星期二15严重肺动脉高压时，S2、分裂，可在胸骨左缘第24肋间闻及一高调、递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强。此乃由于肺动脉及其瓣环的扩张，造成相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（Graham-Steell杂音）相对性三尖瓣关闭不全，出现三尖瓣区全

5、收缩期吹风样杂音，向心尖区传导，吸气时明显 临床表现2021/7/20 星期二16X线检查左心缘的左心房弧度明显，右心缘呈双房影左心房和右心室明显增大，肺淤血，间质性肺水肿（中下肺可见Kerley B线）扩张的左心房压迫食道 实验室和其他检查2021/7/20 星期二17MS时心影呈梨形2021/7/20 星期二18q心电图检查P波增宽且呈双峰形 （LA增大）“二尖瓣型P波”，Ptf-V1（+）右心室增大电轴右偏轻度二尖瓣狭窄者 心电图可正常 实验室和其他检查2021/7/20 星期二19RV增大，电轴右偏2021/7/20 星期二20 超声心动图检查l是最敏感和特异的无创性诊断方法l可见二尖

6、瓣前后叶反射增强，变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前膨出呈气球状或圆拱状，开口面积减小二尖瓣狭窄 实验室和其他检查2021/7/20 星期二21M型超声可见舒张期充盈速率下降，正常的双峰消失，E峰后曲线下降缓慢，二尖瓣前叶、后叶于舒张期呈从属于前叶的同向运动，即所谓城垛样改变二尖瓣狭窄 实验室和其他检查2021/7/20 星期二22【实验室和其他检查】左心房扩大，右心室肥大及右心室流出道变宽。多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过二尖瓣，计算跨瓣压差可见附壁血栓（食道超声）左房血栓 实验室和其他检查2021/7/20 星期二23【实验室和其他检查】心导管检查右心室、肺动脉及肺毛细血管压力增高可

7、直接测定左心房和左心室的压力（穿刺心房间隔）实验室和其他检查2021/7/20 星期二24【诊断】病史体征辅助检查诊断2021/7/20 星期二25【鉴别诊断】“功能性”二尖瓣狭窄：二尖瓣口血流量增大（甲亢、贫血、左至右分流的动脉导管未闭和心室间隔缺损等）主动脉瓣关闭不全：Austin-Flint杂音 左房粘液瘤鉴别诊断2021/7/20 星期二26心律失常：AF急性肺水肿CHF 全心衰竭栓塞：以脑栓塞最常见，亦可发生于 四肢、肠、肾和脾等肺部感染感染性心内膜炎并发症2021/7/20 星期二27一般治疗 积极预防链球菌感染：苄星青霉素120 万u，im，1次/月 预防感染性心内膜炎 避免过度

8、的体力劳动 低盐饮食并发症的治疗 咯血：镇静，利尿 急性肺水肿：注意勿用扩张动脉为主的药 物；除非伴有AF，否则勿用洋地黄治疗措施2021/7/20 星期二28心房颤动：治疗原则：控制心室率、恢复和维持窦性心律、预防血栓栓塞 控制心室率：西地兰、地尔硫卓、维拉帕米 或受体阻滞剂 直流电复律：AF1年，LA60mm（无AVB或SSS）血流动力学不稳定时 慢性房颤：地高辛 0.25mg,qd 地尔硫卓 3060mg,tid 受体阻滞剂（美托洛尔）治疗措施2021/7/20 星期二29预防栓塞：华法令纠正右心衰治疗措施2021/7/20 星期二30经皮穿刺二尖瓣球囊分离术（PBMV）二尖瓣分离术人工

9、瓣膜替换术治疗措施2021/7/20 星期二31因治疗手段不同而不同死亡原因：顽固性心衰 62 栓塞 22 感染性心内膜炎 8预后2021/7/20 星期二32 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）2021/7/20 星期二33一、瓣叶：风心病 二尖瓣脱垂 感染性心内膜炎 肥厚性心肌病：MV前叶向前运动 先天性畸形：心内膜垫缺损合并MV前叶裂 病因、病理2021/7/20 星期二34 风心病 （AS+MI）2021/7/20 星期二35二尖瓣脱垂2021/7/20 星期二36【病因 病理】二、瓣环扩大 显著左室扩大 二尖瓣退行性变和瓣环钙化三、腱索与乳头肌 AMI时乳

10、头肌缺血、坏死、断裂 乳头肌功能失调 先天性与获得性腱索病变：腱索过长、断裂缩短和融合 急性二尖瓣关闭不全 瓣叶急性穿孔 创伤 人工瓣膜损坏病因、病理2021/7/20 星期二37【病理生理】急性MI：左心房负荷和左心室舒张期负荷加重肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血心搏量和射血分数下降肺动脉高压和全心衰竭病因生理2021/7/20 星期二38慢性MI：早期通过代偿可无临床症状失代偿时，心搏量和射血分数下降，左心室舒张期末容量和压力明显增加，临床上出现肺淤血和体循环灌注低下等左心衰竭的表现。晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。病理生理2021/7/20 星期二39症状急性：急性：急性左心

11、衰竭或肺水肿，甚至心源性休克 慢性：慢性：从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣关闭不全的症状可长达20年常见症状有：劳力性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降临床表现2021/7/20 星期二40【临床表现】体征l急性：急性：lS2，S4，非全收缩期杂音，低调，呈递减型。严重时S3和短促舒张期隆隆样杂音。临床表现2021/7/20 星期二41【临床表现】体征慢性：慢性：心界及心尖搏动向左下扩大心尖区S1，A2提前，S2宽分裂，S3，二脱时可有收缩中期喀喇音及收缩晚期杂音。心尖区全收缩期吹风样杂音，响度在3/6级以上，多向左腋下传导，严重者可出现低调的S3及短促隆隆样DM，腱索断裂时杂音可

12、似海鸥音或乐音样。临床表现2021/7/20 星期二42【实验室和其他检查】X线检查严重者左心房和左心室明显增大肺动脉高压或右心衰竭时，右心室增大肺间质水肿，肺淤血，肺水肿。实验室和其他检查2021/7/20 星期二43【实验室和其他检查】心电图检查严重者可有左心室肥大和劳损慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大者多有心房颤动窦性心律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大 实验室和其他检查2021/7/20 星期二44超声心动图检查是检测和定量二尖瓣反流的最准确的无创性诊断方法二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，瓣口在收缩期关闭对合不佳M型超声可见舒张期二尖瓣前叶EF斜率增大，瓣叶活动幅度增

13、大；左心房扩大，收缩期过度扩张；多普勒超声显示左心房收缩期反流束，可半定量反流程度：左房内最大反流束面积4cm2为轻度，48cm2为中度，8cm2为重度。实验室和其他检查2021/7/20 星期二45【实验室和其他检查】超声心动图检查 LV收缩时血液通 过MV反流到LA二尖瓣关闭不全 实验室和其他检查2021/7/20 星期二46【实验室和其他检查】放射性核素检查 LV收缩功能、反流程度等左心室造影 准确判定反流程度 实验室和其他检查2021/7/20 星期二47【诊断和鉴别诊断】诊断：诊断：心尖区收缩期杂音，左心房和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断1 三尖瓣关闭不全胸骨

14、左缘第4、5肋间及胸骨下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。诊断和鉴别诊断2021/7/20 星期二48【诊断和鉴别诊断】2 室间隔缺损可在胸骨左缘第34肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，杂音向心尖区传导，心尖搏动呈抬举样。心电图及X线检查表现为左右心室增大。超声心动图显示心室间隔连续中断，声学造影可证实心室水平左向右分流存在。l3 主、肺动脉狭窄 l 杂音部位、UCG可鉴别诊断和鉴别诊断2021/7/20 星期二49【诊断和鉴别诊断】4 功能性心尖区收缩

15、期杂音半数左右的正常儿童和青少年可听到心前区收缩期杂音，响度在12/6级，短促，性质柔和，不掩盖第一心音，无心房和心室的扩大。亦可见于发热，贫血，甲状腺功能亢进等高动力循环状态，原因消除后杂音即消失。诊断和鉴别诊断2021/7/20 星期二50【并发症】感染性心内膜炎栓塞AFCHF猝死并发症2021/7/20 星期二51【治疗措施】一、急性急性者可用硝普钠，或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者，对伴有心房颤动者更有效采取紧急、择期手术晚期的心力衰竭患者可用抗凝药物防止血栓栓塞。治疗措施2021/7/20 星期二52【治疗措施】二、慢性内科避免过度的体力劳动，限制钠

16、盐摄入，对风心病积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎适当使用利尿剂血管扩张剂，特别是减轻后负荷的血管扩张剂，可减少反流量，增加心排血量，慢性患者可用ACEI。AF同二狭。治疗措施2021/7/20 星期二53【治疗措施】外科治疗 人工瓣膜置换术 瓣膜修复术治疗措施2021/7/20 星期二54 第二节第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病2021/7/20 星期二55主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)2021/7/20 星期二56【病因和病理】l一、风心病 常常与主动脉瓣关闭不全及 二尖瓣病变合并存在。l二、先天性 先天性主动脉瓣狭窄可为单 叶式，二叶式或三叶式，二叶式约 50%，单叶、四叶偶见。l三、退行性老年钙化 是一种退行性的改变，常伴有二尖瓣钙化。病因和病理2021/7/20 星期二57【病理生理】成年人主动脉瓣口面积3.0cm2，减少一半时，无跨瓣压差；1.0cm2时，跨瓣压差明显。收缩期左心室阻力增加，如此逐渐引起左心室肥厚，导致左心室舒张期顺应性下降，舒张末期压力升高，发生CHF，心排血量减少，心排血量减少可引起心肌供氧不足，低血压和心律失常，脑供血不足可