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1、生命体征的观察与护理什么是生命体征？为什么为什么?机体对疾病的反应是通过外在的症状和体征来反映出来的，如感染 发热，心脏疾病P增快或减慢，呼吸系统疾病会引起R的变化，休克、高血压疾病会引起BP的变化，T、P、R、BP均是衡量机体状况的标准，是机体内在活动的客观反应，称其为生命体征。学习目标：1.描述生命体征的正常范围2.识别生命体征的异常变化3.按规程进行生命体征的观察4.正确记录生命体征的观察资料5.为高热病人制定护理计划6.正确管理体温计和血压计7.有效运用促进呼吸功能的护理技术第一节第一节体温的评估与护理体温的评估与护理 体温（temperature）是指身体的温度，是机体进行新陈代谢和
2、正常生命活动的必要条件，包括：n n 体核温度：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且较稳定。n n 体表温度：指人体皮肤温度，可随环境温度和衣服厚薄而发生轻微变化，低于体核温度。一、正常体温的生理变化一、正常体温的生理变化 体温是有糖、脂肪和蛋白质三大营养物质氧化分解而产生的 三大物质 氧化 能量 50转化为热能；50储存（ATP）机体利用转化为热能。（一）体温的形成（二）产热与散热 1、产热过程：机体的总产热量包括基础代谢、食物特殊动力作用和肌肉活动所产生的热量。基础代谢是产热的基础，基础代谢高，产热量就多。2、散热过程：主要散热部位：皮肤70，肺29，排泄1。散热方式：辐射传导对流
3、蒸发辐射：是热由一个物体表面通过电磁波传到另一个与它不接触的物体表面的散热方法。对流：是通过因密度不同而循环着的气体或液体的流动来交换热量的传热方式。传导：是经过直接接触使热直接传给同它接触的较冷物体的一种散热方式，或在物体内由分子传递，使热由较热的部位传至较冷的部位。蒸发：是液体变为气体的过程。二种形式：不感蒸发：低温环境中，虽没有汗液分泌，但皮肤和呼吸道都有水分渗出而被蒸发掉，称不感蒸发。人体每天不感蒸发量为400-600ml，婴幼儿较成人多，因此更易引起脱水。可感蒸发（出汗）：是可意识到的有明显的汗液分泌。n n安静时，环境温度30。C发汗n n湿度大，环境温度25。C发汗n n劳动或运
4、动时，环境温度20。C以下发汗（三）体温调节：体温调节中枢位于下丘脑（1）散热调节（下丘脑前部）：当外界环境温度高于人体温度时，可通过下列机制调节a 使皮肤血管扩张，血流量增加，通过辐射散热；b 增加出汗与加速呼吸；c 降低细胞代谢作用；d 减少肌肉活动。散热增加产热减少体温下降（2）产热调节（下丘脑后部）：当外界环境温度低于人体温度时，可通过下列机制调节a 使末梢血管收缩，减少由辐射散热；b 通过交感神经直接抑制汗腺活动，减少排汗；c 提高组织的代谢率，通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变来调节机体的代谢率；d 发生寒战，通过机体神经改变骨骼肌的活动，寒战产热；散热减少产热增加体温升高
5、（四）正常体温及生理变化部位 平均温度 口腔 37 直肠 37.5 腋窝 36.5 个体温度可较正常的平均值增减0.3-0.6，均属正常范围。生理变化：1、昼夜：清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高，变化幅度一般不超过1。2、年龄：幼儿体温较高，每增加10岁，体温下降0.5。3、性别：女性比男性体温高0.3，女性在排卵后至月经期前和妊娠早期，体温可轻度升高，与孕激素的分泌有关4、环境：环境温度高时，体温相对偏高。5、运动：活动时，体温偏高。因此，测量体温时病人应安静，小儿防哭闹。6、饮食：重要是食物的特殊动力作用，可使体温升高0.3左右。因此一般在进食后半小时测量。7、情绪：激动交感神经兴奋
6、性儿茶酚胺分泌体温。二、体温评估二、体温评估1、定义：产热增多或散热减少，使体温升高超过正常值。2、病因：（1）感染性发热：由各种病原体引起，如细菌、病毒，占发热的90。（2）非感染性发热：吸收热、变态反应、中枢热。（一）体温过高（发热）发生机理 体体温温调调节节类类似似于于恒恒温温器器的的调调节节，有有一一个个调调定定点点，即即规规定定数数值值为为3737 ，如如果果体体温温偏偏离离此此规规定定值值，则则由由反反馈馈系系统统将将偏偏差差信信息息输输送送到到控控制制系系统统，然然后后通通过过受受控控系系统统的的调调整整来来维维持持体体温温的的恒定。恒定。由由于于病病原原体体侵侵入入人人体体内内
7、，致致中中性性粒粒细细胞胞或或单单核核巨巨噬噬细细胞胞释释放放内内源源性性致致热热原原，使使下下丘丘脑脑的的体体温温调调节节中中枢枢发发生生失失衡衡，产产热热过过程程加加强强而而散散热过程减弱，体温热过程减弱，体温，维持在一较高水平。，维持在一较高水平。3、临床表现 分分 期期 特特 点点 表表 现现 方方 式式体温上升期体温上升期产热散热产热散热体温体温、皮肤干燥、皮肤干燥、无汗，寒战。无汗，寒战。骤升骤升/渐升渐升体温持续期体温持续期产热散热产热散热皮皮肤肤潮潮红红、出出汗汗、心心率率、呼呼吸吸加加深深加加 快快、PcoPco2 2、呼呼碱碱、神神经经系系统统、消消化化系系统统泌泌尿尿系系
8、统统症症状状高水平高水平体温下降期体温下降期散热产热散热产热大大量量出出汗汗、可可脱脱水水 体温趋于正常。体温趋于正常。骤骤 降降/渐降渐降4、发热类型（1）低热：37.5-37.9（2）中等热：38-38.9（3）高热：39-40.9（4）超高热：超过41 热型 （1）稽留热：体温升高达3940，持续数日或数月，而且波动幅度很小。常见于急性传染病，如伤寒、肺炎。（2）驰张热：体温在39以上，波动幅度大，24小时内温差达1以上，但在波动中始终未降到正常。见于败血症。（3 3）间歇热：）间歇热：体温体温在在3939以上，发热以上，发热期与正常或正常下期与正常或正常下体温期交替有规律体温期交替有规
9、律地进行。见于疟疾地进行。见于疟疾等。等。（4）不规则热：体温在一日中的变化不规则，持续时间不定。见于流感、肿瘤等。5、体温过高的护理措施（1 1）降温：）降温：物理降温：物理降温：头头部部及及血血管管丰丰富富处处冷冷敷敷：用用冷冷毛毛巾巾及及冰冰帽帽放放于于患患者者头头部部，同同时时，也也可可将将冰冰袋袋放放于于腋腋窝窝、腹股沟等大血管经过处；腹股沟等大血管经过处；酒酒精精或或温温水水擦擦浴浴：用用30%30%50%50%酒酒精精或或32323434 温温水水，擦擦浴浴患患者者颈颈、胸胸、腋腋下下、上上肢肢、手手心心、手手背背、腹腹股股沟沟、下下肢肢及及脚脚背背等等部部位位。每次每次1515
10、3030分钟，以促进机体蒸发散热。分钟，以促进机体蒸发散热。药物降温：柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升肌注，临床多用于高热的临时处理；消炎痛栓：1412枚，放入肛内；阿司匹林0.30.6克，每日3次，哮喘患者及有出血倾向、活动性出血患者禁用；扑热息痛：0.250.5克，每日3次，肝肾功能受损者慎用。（2）病情观察：测体温：每4小时测1次，正常三天后，每日2次。观察热型、呼吸、脉搏、血压。伴随症状。治疗效果观察饮水、饮食量（3）补充营养和水分（4）加强基础护理,促进病人舒适 休息：高热时应绝对卧床休息，保持环境的清洁与舒适。口腔护理：每天2次。皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换床单。（5）安全护理：
11、发生抽搐时应注意安全防护，给予约束带或加床档。（6）心理护理：经常巡视病人，给予精神安慰，解除不适，满足需要。（二）体温过低1、原因：体温调节中枢未发育成熟：疾病或创伤：低温环境：机体散热过多、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低。低温麻醉、药物中毒。定义：产热减少，散热增多，体温低于正常称体温过低。2、分期：轻度 32-35；中度 30-32；重度 30，瞳孔散大，对光反射消失；致死温度 23-25；3、症状：发抖，心跳、呼吸减慢，血压下降，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识紊乱，昏迷。3 3、护理措施、护理措施、护理措施、护理措施 （1）保暖（2）监测（3）病因治疗（4）指导三、体温的测
12、量1、目的：了解疾病的发生和发展规律。对诊断不明者，协助医生作出正确诊断。为预防、治疗和护理工作提供依据。体温计的分类：水银体温计：口表腋表肛表2、用物准备：测量盘内盛体温计、纱布、记录本、笔、带秒针的表。优缺点：水银体温计是利用水银热膨胀原理制成的。它的示值准确，稳定性高，价格低廉，操作简单，但容易破碎，测量时间比较长，对急重病患者、老人、婴幼儿等使用不方便，读数比较费事，不利于数据采集。电子体温计优缺点：电子体温计可直接以数字显示温度，读数直观，灵敏度高，价格适中，携带方便，测温快捷。但其示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素的影响。可弃式体温计3、体温计的消毒与核对1）消毒：用物：网状
13、小篮，离心机，容器等。方法：消毒液浸泡5分钟冲洗离心消毒液浸泡30分钟冲洗擦干放入清洁容器内备用。单用：一次消毒，集体用：二次消毒。2）核对：甩至35以下放入40。水中3分钟取出。误差在0.2或玻璃管有裂痕者，不能使用。4、操作方法 备齐用物至床旁（体温计测试合格，消毒符合要求，甩在35以下）向病人解释，根据病情选择测量体温的方法：口腔测量法：口表水银端斜放于舌下热窝，嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，3分钟后取出，擦净，看明度数，记录。直肠测量法：病人屈膝侧卧，暴露臀部，润滑肛表，水银头端插入肛门3-4，3分钟取出擦净，为病人擦净肛门，取舒适卧位，看明度数，记录。腋下测量法：解开衣扣，用
14、纱布擦干腋窝，水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温计，8-10分钟后取出，用纱布擦净，看清度数，记录。5、注意事项：1）病房内集体测温时，测体温前应清点体温计的数量并检查有无破损，甩表时不可碰及它物。2）精神异常、昏迷、小儿、口鼻疾患手术者不可测口温，进食、面颊部作热敷/冷敷者应间阁30分钟测量。3）腹泄，直肠、肛管手术病人不可测直肠温度，坐浴、灌肠后须30分钟后再测温度。4）腋窝热敷或冷敷者应撤去30分钟后再测温度。5）若不慎咬破体温计吞下水银，可立即口服大量蛋白水或牛奶，以延缓汞的吸收。6）体温计不可放在热水中清洗，以防爆破。7）腋窝用热水袋或冰袋者应撤去30分钟再测量。8）测量时
15、应避免两种情况：一是放错头端，二是头端后夹。总总结结1、人体的散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。2、体温调节中枢：下丘脑3、正常体温：口温37.0，肛温37.5，腋温36.5。4、发热类型：低热、中等热、高热、超高热。5、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。6、体温的测量方法及注意事项。7、高热病人的护理措施。第二节第二节脉脉搏搏随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，在人体表浅动脉上摸到的短暂血管扩张，称为脉搏。一、一、正常脉搏及生理变化正常脉搏及生理变化心脏收缩左心室血液射入主动脉动脉压力血管扩张，心脏舒张动脉压力血管回缩。（一）脉搏的形成1.1.脉脉率率：指指每每分分钟
16、钟脉脉搏搏搏搏动动的的次次数数，成成人人在在安安静静时时脉脉搏搏为为60-10060-100次次/分分钟钟脉脉搏搏随随年年龄龄、性性别别、劳劳动动和和情情绪绪等等因因素素而而变变化化，一一般般女女性性比比男男性性快快，每分钟多每分钟多7-87-8次，幼儿比成人快。次，幼儿比成人快。2.脉律：指脉搏的节律，反映心博的规律，也一定程度上反映了心脏的功能。正常的脉搏是有规则的，间隔的时间相等，跳动的力量均匀，不规则的脉律称心律不齐。（二）正常脉搏及其生理变化3.脉搏的强弱：是触诊时对血液流经血管的感觉，取决于心输出量的多少、周围血管的充盈度、动脉壁的弹性及脉压的大小。正常脉搏的强弱相同。4.动脉壁的情况二、脉搏异常的评估与护理二、脉搏异常的评估与护理 1）速脉：成人脉率每分钟超过100次，见于发热和大出血病人。体温升高常伴脉率增快，体温每升高1.0，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分。2)缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞等。（一）脉率异常（二）节律异常1.间歇脉（intermittent pulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的
