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1、跟骨骨折跟骨骨折WANGBIN2021/7/18 星期日WANGBIN教学目的教学目的熟悉：跟骨骨折的病因病理熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握：跟骨骨折的手法整复要点。掌握：跟骨骨折的手法整复要点。2021/7/18 星期日一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖1.1.1.1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重
2、面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担弓的后臂，负担弓的后臂，负担弓的后臂，负担60%60%60%60%的重量。的重量。的重量。的重量。足底负重点WANGBIN2021/7/18 星期日内侧纵弓内侧纵弓足横弓足横弓外侧纵弓外侧纵弓足底负重弓示意图2.2.2.2.足部的负重弓足部的负重弓足部的负重弓足部的负重弓WANGBIN2021/7/18 星期日3.3.3.3.跟骨结节是跟腱附跟骨结节是跟腱附跟骨结节是跟腱附跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼着处，受比目鱼着处，受比目鱼着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩肌、腓肠肌收缩肌、腓肠肌收缩肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部的牵拉，使足部的牵拉，使足部的牵拉，使足部出现跖
3、屈动作。出现跖屈动作。出现跖屈动作。出现跖屈动作。跟腱跟腱跟骨结节跟骨结节WANGBIN2021/7/18 星期日解剖形态学解剖形态学2021/7/18 星期日解剖形态学解剖形态学2021/7/18 星期日WANGBIN2021/7/18 星期日结节关节角结节关节角结节关节角结节关节角跟骨结节上缘与跟骨结节上缘与跟骨结节上缘与跟骨结节上缘与跟距关节面成跟距关节面成跟距关节面成跟距关节面成3030303045454545的结节关节角，的结节关节角，的结节关节角，的结节关节角，为跟距关系的重要为跟距关系的重要为跟距关系的重要为跟距关系的重要标志。标志。标志。标志。WANGBINGissaneGis
4、sane角角2021/7/18 星期日认识关节结节角（认识关节结节角（bohlerbohler角）意义角）意义 构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用 维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量 骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准3045.WANGBIN2021/7/18 星期日跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附着处。附着处。附着处。附着处。跟骨底面观跟骨底面观跟骨底面观跟骨
5、底面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观载距突载距突跟舟跟舟韧带韧带WANGBIN2021/7/18 星期日二、病因病理二、病因病理病因病因病因病因传达暴力所致：传达暴力所致：传达暴力所致：传达暴力所致：从高处坠下，足从高处坠下，足从高处坠下，足从高处坠下，足跟着地，身体重跟着地，身体重跟着地，身体重跟着地，身体重力传至跟骨，造力传至跟骨，造力传至跟骨，造力传至跟骨，造成骨折；成骨折；成骨折；成骨折；传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图WANGBIN2021/7/18 星期日暴力性质暴力性质剪切应力剪切应力压缩应力压缩应力202
6、1/7/18 星期日亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。撕撕脱脱骨骨折折示示意意图图WANGBIN2021/7/18 星期日不波及跟距关节面的骨折不波及跟距关节面的骨折跟骨结节纵形骨折；跟骨结节纵形骨折；跟骨结节横形骨折，又称跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形鸟嘴形”骨折；骨折；载距突骨折；载距突骨折；跟骨前端骨折；跟骨前端骨折；接近跟距关节的骨折。接近跟距关节的骨折。病理病理根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：WANGBIN2021/7/18 星期日跟骨结节
7、横行跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行骨折骨折骨折骨折X X线示意线示意线示意线示意跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行骨折模式图骨折模式图骨折模式图骨折模式图跟骨结节纵行跟骨结节纵行跟骨结节纵行跟骨结节纵行骨折模式图骨折模式图骨折模式图骨折模式图WANGBIN2021/7/18 星期日不不波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大WANGBIN2021/7/18 星期日波及跟距关节面的骨折波及跟距关节面的骨折外侧跟距关节塌陷骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见，跟骨体因挤压而完
8、全粉碎塌陷，此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。WANGBIN2021/7/18 星期日波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎弹性差，创伤性关节炎WANGBIN2021/7/18 星期日WANGBIN2021/7/18 星期日Essex-Lopres
9、ti(1952)分型分型WANGBIN2021/7/18 星期日Sanders ClassificationWANGBIN2021/7/18 星期日三、诊断要点三、诊断要点1 1、外伤史，多由高处坠下；、外伤史，多由高处坠下；2 2、跟部肿痛，不能负重；、跟部肿痛，不能负重；3 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等后跟增宽及内、外翻畸形等WANGBIN2021/7/18 星期日 常规检查脊柱和颅脑的情况常规检查脊柱和颅脑的情况常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）症状）
10、颈椎、颈椎、T12T12L1L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能）WANGBIN2021/7/18 星期日影像学检查影像学检查X X线摄片线摄片 体位：侧位、轴位、体位：侧位、轴位、BrodenBroden位片位片CTCT检查检查可详细了解关节面的损伤严重程度；可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向关节内骨折块的大小移位方向三维重建可详细描述折端每一个组成部分的三维重建可详细描述折端每一个组成部分的移位移位 指导制定术前计划指导制定术前计划WANGBIN2021/7/18 星期日跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折X X线侧位示意图线侧位示意图线侧位示意图线侧位示意图跟骨
11、骨折轴位跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位X X线示意图线示意图线示意图线示意图WANGBIN2021/7/18 星期日四、治疗方法四、治疗方法 目的：恢复结节关节角的正常角目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。创伤性关节炎的出现。WANGBIN2021/7/18 星期日无移位：禁负重无移位：禁负重4 46 6周，外敷活血祛瘀药周，外敷活血祛瘀药有移位：麻醉下手法整复有移位：麻醉下手法整复 克氏针撬拨法克氏针撬拨法外固定支架外固定支架石膏外固定石膏外固定预后：创伤性关节炎预后：创伤性关节炎步行疼痛步行疼痛关节融合术关节
12、融合术2021/7/18 星期日不波及跟距关节的骨折不波及跟距关节的骨折 移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈3 34 4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。WANGBIN2021/7/18 星期日跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板固定示意图固定示意图固定示意图固定示意图骨块明显移位，应予骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节后向下牵引以恢复结节关节角；关节角；WANGBIN20
13、21/7/18 星期日波及跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。考虑作关节融合术。WANGBIN2021/7/18 星期日治治 疗疗T现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上的改变主要集中于：（的改变主要集中于：（1 1）关节结节角及）关
14、节结节角及GissaneGissane角的角的异常改变；（异常改变；（2 2）后关节面的平整性及完整性受到破）后关节面的平整性及完整性受到破坏。坏。T波及到关节面的应手术治疗波及到关节面的应手术治疗优点：关节面的解剖复位优点：关节面的解剖复位缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题WANGBIN2021/7/18 星期日中医药治疗中医药治疗骨折三期辨证施治疗骨折三期辨证施治疗 早期早期 中期中期 后期后期WANGBIN2021/7/18 星期日跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗 1989198919891989年年年年 Paley Paley
15、Paley Paley 的著名文章的著名文章的著名文章的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟
16、骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！2021/7/18 星期日治疗方案发展简史（治疗方案发展简史（150150年）年）18181818和和和和19191919世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。术，预防感染，挽救生命。术，预防感染，挽救生命。术，预防感染，挽救生命。1908190819081908年，年，年，年，CottonCottonCottonCotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920192019201920年，年，年，年，Cotton Cotton Cotton Cotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson完全放
