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1、第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理保山中医药高等专科学校刘伟道学习目标1.了解体液平衡及酸碱平衡的调节了解体液平衡及酸碱平衡的调节2.了解呼酸、呼碱的临床表现及治疗原了解呼酸、呼碱的临床表现及治疗原则则3.熟悉体液的分布和含量、成人熟悉体液的分布和含量、成人24小时小时水量及主要电解质在细胞内外的分布水量及主要电解质在细胞内外的分布及正常值及正常值4.熟悉三型脱水及高钾血症的病因、表熟悉三型脱水及高钾血症的病因、表现及治则现及治则学习目标5熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、治则治则6.掌握等渗性脱水、低钾血症、代掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、表现
2、、治疗原谢性酸中毒的病因、表现、治疗原则则7.掌握水、电解质及酸碱平衡病人掌握水、电解质及酸碱平衡病人的护理评估及护理措施、健康教育的护理评估及护理措施、健康教育体液组成及分布人体内环境的平衡和稳定主要由人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。的基本保证。1.1.体液体液水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：具体分布情况如下表所示：男性（单位为男性（单位为%）女性（单位为女性（单位为%）细胞内液细胞内液40403535
3、细胞细胞外液外液组织间液组织间液15151515血浆血浆5 55 5总量总量60605555注：注：1.1.以上细胞内、外液的数值均为占体以上细胞内、外液的数值均为占体 重的百分比重的百分比 2.2.细胞外液称为机体的内环境细胞外液称为机体的内环境。2.电解质电解质细胞外液中最主要的阳离子是细胞外液中最主要的阳离子是NaNa+，主要的阴离子主要的阴离子是是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg+，主要的阴离主要的阴离子是子是HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。NaNa+ClCl-HCOHCO3 3-蛋白
4、质蛋白质K K+Mg+HPOHPO4 42-2-蛋白质蛋白质血清钠的正常值为135145mmol/L血清钾的正常值为3.55.5mmol/L3.渗透压细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290310mmol/L。体液平衡及调节1.水平衡一般成人一般成人2424小时水分出入量表小时水分出入量表每日摄入水量（每日摄入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）饮水饮水1000150010001500尿尿1000150010001500食物水食物水700700粪粪150150 内生水内生水(代谢水代谢水)300300无形失水无形失水呼吸蒸发呼吸蒸发350350皮肤蒸发皮肤蒸发50050
5、0总入量总入量2000250020002500总出量总出量20002500200025002.2.电解质平衡电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为维持体液电解质平衡相关的电解质为NaNa+和和K K+。NaNa+的一些特点：的一些特点：NaNa+是构成细胞外液渗透压的主要离子。是构成细胞外液渗透压的主要离子。正常成人对钠的日需要量为正常成人对钠的日需要量为4.54.5g g。摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。K K+的一些特点：的
6、一些特点：K K+是构成细胞内液渗透压的主要离子是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为正常成人对钾的日需要量为23g23g。摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。3.体液平衡的调节体液平衡的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：现在以下
7、两大系统的调节：下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）的渗透压）肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮系统（恢复和维持血容量）系统（恢复和维持血容量）具体的调节机制具体的调节机制渗透压调节机制：渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高细胞外液渗透压增高 下丘脑下丘脑兴奋口渴中枢兴奋口渴中枢产生口渴感产生口渴感而增加饮水而增加饮水细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素（ADH）加强水分重吸加强水分重吸收，尿量减少收，尿量减少细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低 下丘脑下丘脑不兴奋口渴中枢不兴奋口渴中
8、枢口渴不明显，口渴不明显，不增加饮水不增加饮水细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素（ADH）减少水分重吸减少水分重吸收，尿量增加收，尿量增加血容量调节机制血容量调节机制细胞外液减少细胞外液减少肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮NaNa+和水和水重吸重吸收，尿量减少收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加细胞外液量增加细胞外液量增加肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮NaNa+和水和水排出增排出增多，尿量增加多，尿量增加细胞外液量减少细胞外液量减少酸碱
9、平衡及调节1.1.缓冲系统缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即碳酸氢盐缓冲系统，即HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3。其比值决定血浆其比值决定血浆PHPH值，值，HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3的的比值一般比值一般为为20/120/1。调节机制：调节机制：当体内酸增多时，当体内酸增多时，HCOHCO3 3-与与强酸中和，产生的反应为：强酸中和，产生的反应为：H H+HCO+HCO3 3-H H2 2COCO3 3 CO CO2 2+H+H2 2O O 当体内碱增多时，当体内碱增多
10、时，H H2 2COCO3 3与强碱中和，产生的反应为：与强碱中和，产生的反应为：OHOH-+H+H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H2 2O O2.2.脏器调节脏器调节 肺的调节肺的调节调节机制：调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。节酸碱平衡。肾的调节肾的调节调节机制：调节机制：肾的作用是排酸（肾的作用是排酸（H H+）并）并回收回收HCOHCO3 3-。当。当体内多酸时，此作用加强；体体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。内多碱时，此作用减弱。第二节体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱体液代谢失衡的类型1.1.容量失调容量
11、失调指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。液量的改变，如缺水或水过多。2.2.浓度失调浓度失调指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。发生改变，如低钠或高钠血症。3.3.成分失调成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。毒。等渗性缺水v概述v护理评估v
12、护理诊断v护理措施概述1.1.定义定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中科病人中最常见最常见的缺水类型。的缺水类型。2.2.病理生理改变病理生理改变护理评估 健康史健康史病因主要有二种：病因主要有二种：1.1.体液的急性丢失：急性呕吐、腹泻、肠体液的急性丢失：急性呕吐、腹泻、肠梗阻、大面积烧伤梗阻、大面积烧伤创创面面渗出渗出2.2.体内液体不当的积聚，血浆的液体体内液体不当的积聚，血
13、浆的液体转移到组织间隙转移到组织间隙 身心状况身心状况1.1.缺水症状缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。性降低、眼球下陷。2.2.缺钠症状缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的的5%5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的达到体重的6%7%6%7%时，休克表现明显常伴代谢时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺性酸中毒；若因
14、大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。水，可并发代谢性碱中毒。诊断检查1.1.尿液检查尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.0251.025。2.2.血液检查血液检查血电解质：血电解质：血清钠离子浓度在血清钠离子浓度在135135150150mmolmmol/L/L。血常规：血浆渗透压血常规：血浆渗透压290310mmol/L290310mmol/L；RBCRBC、HbHb、PCVPCV（HctHct）增高。增高。护理诊断 有受伤的危险有受伤的危险 与血容量减少引起的体与血容量减少引起的体位性低血压有关位性低血压有关 体液容积缺失体液容积缺失*
15、与腹泻及呕吐有关与腹泻及呕吐有关 心输出量减少心输出量减少 与体液容积缺失有关与体液容积缺失有关 营养失调营养失调*与腹泻及呕吐有关与腹泻及呕吐有关 排尿形态改变排尿形态改变 与肾血流减少有关与肾血流减少有关 知识缺乏知识缺乏缺乏等渗性缺水方面的知识缺乏等渗性缺水方面的知识护理措施 维持适当体液量维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是：已丧失的液体量的计算方法是：等渗盐水量等渗盐水量（L L）=红细胞压积上升值红细胞压积上升值体重体重（kgkg）0.250.25红细胞压积正常值红细胞压积正常值注意点：注意点：1.1.还应补给日需要量还应补给日需要量20002000mlml和钠和钠4.54.5
16、g g。2.2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比溶液之比1 1：2 2）和和碳酸氢钠等渗盐水溶液（碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%1.25%碳酸氢钠溶液和碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比等渗盐水溶液之比1 1：2 2）。3.3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的示细胞外液的丧失量已达体重的5%5%，可先从静，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约脉给病人快速滴注上述溶液约30003000mlml（按体重按体重6060kgkg计算），以恢复血容量。如无血容量不足计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的的表现时，则可给病人上述用量的1/22/31/22/3，即即1500200015002
