诊断学基本检查法与一般检查课件

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1、诊诊 断断 学学 基本检查法和一般检查基本检查法和一般检查 成都中医药大学 张 帆 绪 论?诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。?基本任务：研究症状、体征、实验室及其他检查异常的发展规律、机制及建立诊断的思维程序，从而以科学的态度在各种情况下去认识疾病。基础 医学 临床临床 医学?连接基础医学与临床医学的桥梁 绪 论 内 容 实验诊断 症状诊断 病历与诊断方法 器械诊断 影像诊断 检体诊断 检体诊断?检体诊断：通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法。?体格检查：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、

2、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。?体征：体格检查时的异常发现。?基本检查方法：视、触、叩、听和嗅诊五种。最常用、最基本的诊断方法。检体诊断?体格检查时应注意以下几点：?1、医师态度和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和良好的医德修养。?2、检查者站在患者的 右侧，一般用右手进行检查。?3、细致、准确、正规、全面而有重点。检体诊断?3、体格检查要按一定的 顺序进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱、四肢和神经系统。?4、对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好 隔离、消毒工作。?5、动态观察，及

3、时发现新体征，以便补充或修正诊断 第三章 基本检查法?视诊：医师用视觉来观察患者 全身或局部表现的诊断方法。适用范围很广，观察全身、局部。有时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。?应注意几点：?1适宜的光源 间接日光下，亦可借助于灯光。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。?2正确的方法 温暖检查室，适宜的体位，裸露，配合作某些动作。按一定的顺序，全面、系统观察。使用工具正规、熟练。?3结合其他检查方法 一、视诊（inspection）Inspection 二、触诊(palpation)?触诊：医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。腹部更为重要。?物理特性：如温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、

4、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。?多用指腹和掌指关节掌面的皮肤触诊 1、触诊方法?浅部触诊法(light palpation)?深部触诊法(deep palpation)?深部滑行触诊?双手触诊?深压触诊?冲击触诊?内诊法（1）浅部触诊法?用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。?主要用于：体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等，压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。（2）深部触诊?检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部。主要用于：腹腔内病变和脏器。?分为以下几种：?深部滑行触诊：主要适用于腹腔深

5、部包块和胃肠病变。?双手对应触诊：适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。?深压触诊：压痛点，反跳痛时。?冲击触诊：又称浮沉触诊法。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。?内诊法：肛查法，肛周周围息肉、痔疮等。示意图：图1：双手触诊（肝脏）图2：深压触诊（胆囊压痛点）2、注意事项?（1）患者体位：避免患者精神和肌肉紧张，应采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。?（2）医师位置：站在患者的右侧，面向患者，以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。?（3）手法：医生手要温暖、轻柔，由浅入深、由轻到重，由健康部位到病变部位。检查下腹部时，应嘱患者先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时还应排净

6、大便。?（4）手脑并用，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。三、叩诊?叩诊：是用手叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。?应用：肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部病变、心界，肝、脾的边界，腹部积液、积气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等 1、叩诊方法?体位：胸部-坐位或卧位，腹部-仰卧位；?充分暴露，肌肉放松，比较叩诊。分为两种叩诊方法：?1间接叩诊法 叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。?2直接叩诊法 适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。2、叩诊音?被叩击部位

7、的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。鼓音 过清音 清音 浊音 实音 音响强度 最强 强 较强 弱 最弱 音调 最低 低 高 较高 最高 声音持续时间 最长 长 较长 短 最短 组织含气量 最多 多 一般 少 无 临床意义 胃肠 肺气肿 正常 心肝边 心肝 肺空洞 肺组织 界、大面 气胸等 肺实变 实变 四、听诊?听诊：用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。?广义的听诊 包括听取患者的说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、关节活动音、骨擦音等。（一）听诊方法?1直接听诊法?2间接听

8、诊法 即用听诊器。不受体位影响，放大作用，使用范围广。听诊器由耳件、体件及软管三部分组成。体件分为两种类型：钟型体件，适用于听取低调声音；膜型体件，适用于听高调的声音。（二）注意事项?环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。?选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需配合运动或更换体位。?被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊、避免摩擦或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。?听诊要做到细心、耐心，注意力集中于被检查部位和器官所发出的声音。排除干扰音，如听诊肺部时，仅注意肺部呼吸音及啰音等，暂时把心音忽略；听诊心脏时则相反。五、嗅诊?是医师以

9、嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。?1汗液味 酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者。狐臭味见于臭汗症。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。?2痰液味 嗅到血腥味见于大咯血的患者，恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。?3脓液味 恶臭味应考虑气性坏疽的可能。?4呕吐物味 粪臭味见于肠梗阻，烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽，酒味见于饮酒和醉酒等，浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄等?5粪便味 腐败性臭味 见于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味见于细菌性痢疾，肝腥味见于阿米巴痢疾。?6尿液味 浓烈的氨味见于膀胱炎。?7呼气味 浓烈的酒味见于酒后或醉酒，刺激性蒜味见于有机磷中毒，

10、烂苹果味 见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝腥味见于肝昏迷。?8口腔气味 口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张症、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟等。苦杏仁味 见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒等。血腥味见于体内大出血、维生素缺乏等 第四章 一般检查?一般检查是对患者全身状态的概括性观察。?包括：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压，发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。第一节 全身状态检查?一、性别：?1.某些疾病的发生率与性别有关?2.某些疾病对性征的影响?3.性染色体异常对性别和性征的影响?二、年龄?年龄（age）的增长，机体出现生长发

11、育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系 三、生命征（一）体温（body temperature，T）?1、体温测量及正常范围?(1)口测法 5min，36.337.2。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。?(2)肛测法 5min，36.537.7。适用于小儿及神志不清的患者。肛测法一般较口测法读数高0.30.5?(3)腋测法 10min，3637。?测量体温的意义：?生理：正常人24h 内体温略有波动，相差不超过1。?生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。?病理：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正

12、常，称为发热。?低热：37.538；?中度发热：38.139；?高热：39.141；?超高热：41以上。?主要见于感染、创伤、各种体腔内出血、脑血管意外、恶性肿瘤等?病理：体温低于正常，称为体温过低；?见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退以及在低温环境中暴露过久等。?2、记录方法?将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，连成曲线，即为体温曲线。?许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。?3、体温误差的原因?（1）测得体温较实际为低：未能将温度计夹紧。温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。?（2）测得体温较实际为高：检查前未将温度计的水银柱

13、甩到35以下。温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。?（二）脉搏（pulse，P）?脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。?1脉率 60100 次/min；婴幼儿可达130 次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。?病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、-阻滞剂等药时，脉率减慢。心

14、律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。?2节律 某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，脉搏绝对不齐。度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。?3强弱 心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。?4紧张度 与动脉收缩压高低有关

15、。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。?5动脉壁的弹性 正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状。?(三)呼吸（respiration，R）?见第七章第三节。?(四)血压（systemic blood pressure，BP）?血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压1/3 脉压）的概念?（一）测量方法?1

16、.直接测量法?2.间接测量法 汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。测量方法。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压/舒张压，如120/70mmHg。正常人两上肢血压可有 510mmHg 的差别，下肢血压较上肢高2040mmHg。?（1）诊所偶测血压?（2）自我测量血压：135/85 mmHg 正常上限?（3）动态血压监测(ABPM)：一般监测24小时。?推荐参考标准：?24小时平均压130/80mmHg，?白昼平均压135/85mmHg，?夜间平均压125/75mmHg。?白昼血压有两个高峰，上午 6:0010:00和下午16:0020:00；凌晨2:003:00 时处于最低谷。所以ABPM 曲线常呈“双峰一谷”。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%，夜间血压较白昼血压下降10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。?ABPM临床意义：?诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；?诊断发作性高血压和低血压；?判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效。?（二）血压正常标准 WHO/ISH 指南（1999）?类