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1、神经源性膀胱神经源性膀胱的解剖学基础的解剖学基础与基本与基本处理原则处理原则康复医学科 大小便人类基本能力人类基本能力体现人类尊严体现人类尊严功能缺失后患者生活实际功能障碍严重心理问题临床处理不当的后果高压-返流肾衰竭-死亡精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”神经源性膀胱(Neurogenic Bladder)-被临床遗忘的角落神经源膀胱不少见神经源膀胱不少见系统的膀胱处理很少见系
2、统的膀胱处理很少见有排尿能力不等于没有神经源有排尿能力不等于没有神经源性性膀胱膀胱泌尿系统是最常见的感染来源之一泌尿系统是最常见的感染来源之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一泌尿系统解剖(膀胱)泌尿系统解剖(膀胱)泌尿系统解剖(膀胱)尿道-膀胱单位的神经支配腹下神经：来自于T10-L1的胸腰段中央外侧柱的节前神经元，含有运动和感觉纤维阴部神经：来自S2-S4前角的几岁运动神经元，纤维由骶2、3、4骶神经组成的阴部神经丛，汇成阴部神经，支配全部的盆底横纹肌，包括尿道和肛门括约肌。骨盆神经：纤维来自脊髓的S2-S4节段，汇合成膀胱丛分支到达膀胱。主要是胆碱能纤维。尿
3、道-膀胱的传入纤维膀胱膀胱尿道尿道尿道其余部分及尿道其余部分及括约肌括约肌骨盆神经骨盆神经近端：骨盆神近端：骨盆神经经中部：腹下神中部：腹下神经经阴部神经阴部神经脊柱感觉通路：位于前角外侧白柱脊柱感觉通路：位于前角外侧白柱参与排尿、痛觉、温度觉、尿急迫和性唤参与排尿、痛觉、温度觉、尿急迫和性唤起起沿脊髓后柱上行（膀胱扩张、排尿进沿脊髓后柱上行（膀胱扩张、排尿进行、压力觉）行、压力觉）脑干：神经核和楔束核脑干：神经核和楔束核 换换元元丘脑的腹后外侧核和大脑皮质丘脑的腹后外侧核和大脑皮质排尿整合中枢 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：
4、贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌(副交感神经副交感神经纤维纤维)(内括约内括约肌肌)(外括约外括约肌肌)(交感神经纤维交感神经纤维)(抑制副交感的效应抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）（躯体神经）逼尿逼尿肌肌神神经经支支配配(交感神经纤交感神经纤维维)储尿反射储尿反射交感储尿反射躯体储尿反射交感储尿反射交感储尿反射逼尿肌压力感逼尿肌压力感受器受器L1-L3脊脊髓髓逼尿肌逼尿肌3 3 受受受受体体体体尿道平滑肌尿道平滑肌尿道平滑肌尿道平滑肌1 1 受体受体受体受体A传入纤维传入纤维交感传出纤交感传出纤维维躯体储尿反射躯体储尿反射快速的躯体储尿反射也称保护或控尿
5、反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被启动，它激活横纹尿道括约肌躯体储尿反射躯体储尿反射逼尿肌压力感逼尿肌压力感受器受器S2-S4脊髓脊髓OnufOnuf核核核核尿道外括约肌上尿道外括约肌上尿道外括约肌上尿道外括约肌上N2 N2 受体受体受体受体A传入纤维传入纤维阴部神阴部神经经正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出排尿反射排尿反射 贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱神经生正常的膀胱神经生理功能理功能逼尿肌逼尿肌-括约
6、肌括约肌 逼尿肌逼尿肌（储水球囊）（储水球囊）括约肌括约肌（水龙头）（水龙头）-内括约肌内括约肌 -外括约肌外括约肌(L2)(L2)(L5)(L5)(S1)(S1)(S2)(S2)(S3)(S3)贮尿期贮尿期Stretch Receptors(L2)(L2)(L5)(L5)(S1)(S1)(S2)(S2)(S3)(S3)Click Slide To End排尿期排尿期Stretch Receptors贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充膀胱充盈盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充膀胱充盈盈 排尿循环排尿循环神经源膀胱排尿功能神经源膀胱排尿功能重塑重塑低
7、压膀胱充分储尿充分排尿避免失禁保证容量核心要素核心要素保持膀胱低压保持膀胱低压!避免肾脏返流避免肾脏返流!没有感染没有感染+没有漏尿没有漏尿 =安全？安全？核心措施核心措施明确膀胱容量明确膀胱容量-压力关系压力关系确定储尿确定储尿/排尿的障碍排尿的障碍有的放矢有的放矢,处理障碍处理障碍简易容量测定的缺陷简易容量测定的缺陷无法记录压力无法记录压力-容量变化容量变化无法合理控制充盈速度无法合理控制充盈速度测量精度粗糙测量精度粗糙操作麻烦操作麻烦新型膀胱功能测定训练仪新型膀胱功能测定训练仪主要参数主要参数“灌注量灌注量”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱容量；“膀胱压力膀胱压力”是实时的反应患者在输
8、注过程中的膀胱压力；“通道通道1 1”和和“通道通道2 2”是选择不同的通道对患者的膀胱进行灌注；神经源性膀胱的分类逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃逼尿肌迟缓+括约肌迟缓逼尿肌迟缓+括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃+括约肌迟缓治疗原则保持规律的排尿减少参与尿量(100ml)避免肾脏返流减少泌尿系感染临床康复处理策略制度：制度：定时定量饮水，定时排尿药物：药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、受体阻滞剂等导尿：导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘行为治疗：行为治疗：膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：电刺激技术：直肠、骶丛、植入或体表手术：手术：尿道、
9、膀胱失禁膀胱：无抑制性收缩容量减少顺应性低正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降外括约肌压下降 潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大顺应性高正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压或低尿流率内括约肌协调不良、外括约肌协调不良括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁失禁+潴留：由膀潴留：由膀胱引起，无抑制性胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活收缩合并逼尿肌活动下降动下降 治疗目标控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。失禁型障碍治疗治疗原则：促进
10、膀胱贮尿彻底排空。抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。肉毒毒素注射行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔-天排尿间隔时间增加10-5分钟，直至合理的间隔时间为止。增加膀胱出口阻力使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿
11、流改道术潴留型障碍治疗原则：促进膀胱排空。增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、手法、屏气电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支（可采用经皮神经电刺激或直肠内刺激）行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。一定要监测膀胱内部压力手法中以坐位、站位排尿较为有利。减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：膀胱镜下尿道括约肌部分切除术、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力
12、。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。间歇性导尿每-小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量300-500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。注意：避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管手术尿
13、流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。上尿路感染明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。改良膀胱冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。清洁导尿技术清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性
14、。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。适应证适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合。禁忌证禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100 ml时停止清洁导尿。注意事项注意事项患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量
15、一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。膀胱控制训练膀胱控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约
16、肌痉挛缓解改善流出道阻力排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。叩击频率50-100次/min，扣击次数100-500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练Crede手法：慎用。双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在12 h，与体位和气温
