《超声心动图在常见心脏疾病评估应用及进展之三--心脏瓣膜病(上)课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《超声心动图在常见心脏疾病评估应用及进展之三--心脏瓣膜病(上)课件（132页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、主主讲讲人：朱好人：朱好辉辉河南省人民医院河南省人民医院超声心超声心动图动图在常在常见见心心脏脏疾病疾病评评估估应应用及用及进进展之三展之三心心脏脏瓣膜病（上）瓣膜病（上）二尖瓣二尖瓣01020403目目录录05二尖瓣解剖二尖瓣解剖二尖瓣分区二尖瓣分区常用常用检查检查切面切面二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全二尖瓣解剖二尖瓣解剖01二尖瓣解剖二尖瓣解剖二尖瓣装置：二尖瓣装置：瓣叶、瓣环、腱索、两组乳头肌、相关左室壁和左房壁、邻近主动脉瓣环支架部分二尖瓣分区二尖瓣分区02二尖瓣解剖二尖瓣解剖分区定位（分区定位（Carpentier分区法）分区法）前叶(AML)、后叶(PML)由外向
2、内分别分为A 1、A 2、A 3区和P1、P2、P3 区前外侧交界命名为C1后内侧交界命名为C2常用常用检查检查切面切面03常用切面常用切面二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄04病因病因 风湿性（常见）先天性 感染性 老年性 粘液瘤梗阻等血流血流动动力学改力学改变变 左房排血受阻 左房淤血扩大（舒张末期左房残留血增多）肺水肿（肺静脉、肺毛细血管淤血、回流受阻）肺小动脉痉挛、硬化 肺高压 右室肥大 三尖瓣反流 右房扩大 右心衰竭临临床表床表现现 中度及以上狭窄 呼吸困难：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、肺水肿 舒张期杂音：舒张中晚期低调、隆隆样、先递增后递减，常伴舒张期震颤 瓣口面瓣口面积积描描记记法法
3、注意事项：声束方向及平面，图像放大，钙化明显时降低增益，窦性心律取三个心动周期平均值，房颤时至少取5个心动周期 优点：简便直观，不受血流动力学影响，但图像质量要求高 局限：球囊扩张术后，形态不规则，不推荐狭窄程度定量方法狭窄程度定量方法狭窄程度定量狭窄程度定量 瓣口面瓣口面积积压压力减半力减半时间时间法（法（PHT）MVA=220/PHT 用游标标出多普勒二尖瓣频谱中E峰的下降斜率，计算机便可自动计算 优点：操作简便，测量方便，狭窄越重，误差越小，狭窄越轻，误差越大 缺点：易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大；运动等心率增加时，PHT变短，所测面积比实际
4、大狭窄程度定量狭窄程度定量 瓣口面瓣口面积积连续连续方程法方程法 MVA=AOAxVTIao/VTImv 所测面积为有效瓣口面积，而非解剖面积，测值比心导管低估，但相关性良好 不适用于房颤全并合并明显二尖瓣或主动脉瓣反流的患者 瓣口面瓣口面积积血流会聚法（血流会聚法（PISA）MVA=Q/V Q=2xxR2xAVx/180 Q为经过二尖瓣口的最大瞬时流量（ml/s），V为经过二尖瓣口的最大流速（cm/s），R为心动周期中最大血流会聚区红蓝交错界面至二尖瓣口（两瓣尖连线）的距离，AV为Nyquist速度，为二尖瓣前后叶瓣尖的夹角 不受血流动力学因素影响（如二尖瓣主动脉瓣反流、心率等）狭窄程度定量
5、狭窄程度定量狭窄程度定量狭窄程度定量 跨瓣跨瓣压压差和肺差和肺动动脉脉压压力力 因受多种因素的影响尤为明显，仅能作为支持诊断的依据 并不能作为二尖瓣狭窄程度的诊断标准 当这些指标异常时，提示存在中到重度狭窄 但静息状态下严重二尖瓣狭窄也可能表现为肺动脉压力正常 只有在退行性变导致的二尖瓣狭窄中，考虑到二维超声和压力减半时间法检测狭窄瓣口面积的局限性，可以采用平均跨瓣压差作为退行性变导致的二尖瓣狭窄严重程度的诊断标准狭窄分度狭窄分度形形态评态评价价超声表超声表现现 风湿性（M）前叶曲线EF斜率减慢，E峰后下降幅度减小，双峰消失，呈“城墙”样 前、后叶呈同向运动 前后叶间距离在舒张期减小（正常人2
6、0mm）超声表超声表现现 风湿性（2D）二尖瓣瓣叶增厚，回声增粗增强，瓣尖处前后叶开口距离明显缩短 交界粘连，开放受限 前叶体部舒张期膨隆呈气球状 左房增大，可有血栓形成 左室正常或偏小，后期右室壁可肥厚，右心扩大超声表超声表现现超声表超声表现现 风湿性（Doppler）彩色：舒张期二尖瓣口见狭窄涡流血流信号 频谱：全舒张期，基线以上，正向，双峰实填宽带频谱，血流加速，跨瓣压差增大鉴别诊鉴别诊断断 左室容量负荷增大（二尖瓣血流量增多）室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣关闭不全、贫血等 左心功能不全（二尖瓣开放幅度减小）扩心、冠心 先天性狭窄 降落伞样二尖瓣畸形、二尖瓣瓣上狭窄环 主动脉瓣反流束致
7、二尖瓣舒张期开放受限 二尖瓣机械性狭窄 左房黏液瘤、左房血栓二尖瓣瓣上狭窄二尖瓣瓣上狭窄环环超声表超声表现现二尖瓣瓣上狭窄二尖瓣瓣上狭窄环环超声表超声表现现超声表超声表现现二尖瓣人工机械瓣血栓致狭窄二尖瓣人工机械瓣血栓致狭窄超声表超声表现现二尖瓣人工机械瓣血栓致狭窄二尖瓣人工机械瓣血栓致狭窄超声表超声表现现二尖瓣人工生物瓣退二尖瓣人工生物瓣退变变致狭窄致狭窄超声表超声表现现室室间间隔缺隔缺损损+先天性二尖瓣狭窄先天性二尖瓣狭窄超声表超声表现现室室间间隔缺隔缺损损+先天性二尖瓣狭窄先天性二尖瓣狭窄超声表超声表现现主主动动脉瓣反流致二尖瓣开放受限脉瓣反流致二尖瓣开放受限超声表超声表现现主主动动脉瓣
8、反流致二尖瓣开放受限脉瓣反流致二尖瓣开放受限超声表超声表现现左房粘液瘤致二尖瓣狭窄左房粘液瘤致二尖瓣狭窄+关关闭闭不全不全超声表超声表现现左房粘液瘤致二尖瓣狭窄左房粘液瘤致二尖瓣狭窄+关关闭闭不全不全超声表超声表现现左房粘液瘤致二尖瓣狭窄左房粘液瘤致二尖瓣狭窄+关关闭闭不全不全超声表超声表现现左房粘液瘤致二尖瓣狭窄左房粘液瘤致二尖瓣狭窄+关关闭闭不全不全超声表超声表现现？血栓血栓二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全05病因病因 风湿性（多与二尖瓣狭窄并存）二尖瓣脱垂 缺血性心脏病 退行性病变 感染性心内膜炎 非感染性炎症或免疫性结缔组织病变（红斑狼疮、类风湿、硬皮病、强直性脊柱炎、结节性动脉周围炎、多
9、发性肌炎、皮肌炎）先天性发育异常（常伴狭窄、原发孔房缺、心内膜弹力纤维增生症等）创伤或医源性损伤 相邻组织结构异常（SAM征、黏液瘤，巨大冠状静脉窦扩张、缩窄性心包炎、心外占位等）功能性二尖瓣关闭不全（左室扩大继发二尖瓣环增大，如扩心、严重贫血、室水平大量分流）其他（类癌综合征、瓣膜弹性纤维瘤、胸廓畸形、心包积液等）血流血流动动力学改力学改变变 收缩期左室血液反流至左房 左房增大 左室舒张期充盈过剩（容量负荷过重、前负荷过重），左室增大 肺淤血与肺动脉高压 右心负担加重，右室肥厚扩大临临床表床表现现 取决于反流量、左室功能状态和左房顺应性 多数慢性轻度甚或中度者可保持长期无症状 一旦EF值处在
10、正常低值范围时，意味心肌收缩功能已开始减低 EF轻度减低（40-50%）则意味着已有明显心肌损害和心功能减低 严重反流，心尖区出现全收缩期吹风样、音调高或粗糙的杂音，强度在III级以上，向左腋下和左肩岬下传导 心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少超声超声评评价价 可显示二尖瓣反流的解剖学基础 左室容量负荷过重（左房、左室扩大，室壁活动幅度增强）晚期右房右室也可扩大超声超声评评价价 彩色多普勒彩色多普勒二尖瓣口左房二尖瓣口左房侧侧收收缩缩期反流是二尖瓣关期反流是二尖瓣关闭闭不全定性不全定性诊诊断最关断最关键键和直接的征象和直接的征象 反流的起点：反流的起点：近端血流会聚区
11、是其标志 多数二尖瓣反流的起始点位于前后叶对合的部位 一侧瓣叶脱垂引起时，反流口位于正常瓣缘的左房面与脱垂瓣缘的左室面所形成的缝隙处，CDFI示反流起点接近瓣环连线水平甚至偏向左房侧 冠心病心肌梗死或扩张型心肌病等所引起的二尖瓣反流，多由于收缩期室壁向外移位或心脏明显扩大导致乳头肌移位，致使收缩期瓣叶受牵制，CDFI示反流起点位于二尖瓣环连线左心室侧 二尖瓣叶穿孔或裂导致的反流起点往往偏离前后叶的对合缘，出现在病变瓣体的某一局部超声超声评评价价 彩色多普勒彩色多普勒 反流的方向：反流的方向：中心型和偏心型 前者反流束射向左房中部并大致沿长轴对称分布 后者反流束偏向左房一侧走行，呈不对称分布 严
12、重偏心时，反流束紧贴左房壁或房间隔走行，亦称附壁型反流束 由左扩心大、二尖瓣环扩张导致的二尖瓣关闭不全多为中心型反流 由瓣叶、腱索、乳头肌器质性损害造成的反流多为偏心型 如果反流是由于某一侧瓣膜的运动过度所引起，如瓣膜脱垂、腱索或乳头肌断裂等，反流朝向正常或病变较轻的瓣膜一侧走行 如果反流是由于某一侧瓣膜的活动度减弱、或固定僵硬所引起，反流朝向病变或病变较重的瓣膜一侧走行超声超声评评价价 反流区反流区 应用最早、最普及的半定量方法 无论长度、宽度或面积都不能完全等同于真实的反流量 受能量传导给心房壁、肺静脉血流、不规则反流口形状、反流脉动性、反流平均速度与瞬时速度差别、左室压力与主动脉和左房压
13、差的高低及射流持续时间等多种因素的影响 与超声仪器的成像品质、技术参数的设置（如Nyquist速度、彩色增益、壁滤波、二维切面角度与时相的选择等诸多因素）有关反流束面反流束面积积2（cm）反流束面反流束面积积/左房面左房面积积（%）反流束反流束长长度度反流束反流束宽宽度度左房左房宽宽度度轻轻度度4840达左房顶部2/3超声超声评评价价 反流区反流区超声超声评评价价 血流会聚法血流会聚法测测算反流量算反流量 R Vol=2R2xV 会聚区局部放大 Nyquist极限速度V通常设定为15-45cm/s 等流速面到反流口中心的距离R应在收缩中期以第一个混叠界面为起点进行测量 为每秒的峰值反流量，并非
14、每搏实际反流量 分分级级 轻至中度：30-44ml 中至重度：45-59ml 重度：60ml超声超声评评价价 反流分数反流分数 AVF=AVAxTVIav MVF=MVAxTVImv 不存在二尖瓣反流时，二者相等 二尖瓣反流量等于二者的差值 RF=(MVF-AVF)/MVF=1-AVF/MVF 可克服反流量这一随机测值波动性大的缺点 分分级级 轻度：20%-30%中度：30%-50%重度：50%超声超声评评价价 二尖瓣反流口面二尖瓣反流口面积积 EROA是反映瓣膜受损程度的直接指标 EROA=(MVF-AVF)/TVImv超声超声评评价价 血流会聚法血流会聚法测测算有效反流口面算有效反流口面积
15、积(mm2)EROA=R Vol/TVI 为计算出的理论面积，而非解剖反流口面积，前者较后者约大0.16倍 由于反流口的摩擦阻力，血流会聚界面形状由远至近逐渐由“抛物状”变为“半球面”乃至“平台面”，采用不同的Nyquist极限或选择不同的混叠界面则显示为不同的形状，用半球形计算存在误差 实际的血流会聚区大多数并非理想的半球形 分分级级 轻至中度：20-29mm2 中至重度：30-39mm2 重度：40mm2超声超声评评价价 反流束反流束颈颈部部宽宽度度 反流的彩色多普勒成像中最窄的部位，位于血流会聚区远端反流束刚离开反流口之处 局部放大、窄取样框、减小取样深度、取样线与瓣膜对合线或射流方向相
16、互垂直 Nyquist极限以40-70cm/s为宜，测量2-3个心动周期，尽可能从两个相互垂直的正交切面测量取平均值 测量简便易行，可用于中心型和偏心型反流 并非圆形 分分级级 轻度：1.5m/s，提示重度反流 如果以舒张晚期A波为主，即A波高于E波，则可排除明显二尖瓣反流 舒舒张张期二尖瓣口期二尖瓣口时间时间流速流速积积分与收分与收缩缩期主期主动动脉瓣口脉瓣口时间时间流速流速积积分比分比值值 当不存在二尖瓣狭窄时，两者比值1.4时提示重度反流 比值舒张波D 排除舒张功能减退后，随二尖瓣反流程度增加，S波逐渐减低、消失或负向 影响因素较多：偏心、房颤等左房压高、左房扩大 心房的排空收缩能力、呼吸时相、心脏节律、心房和肺静脉顺应性、心室舒张充盈状况及年龄等影响因素超声表超声表现现 风湿性（M型）二尖瓣曲线增粗、增强 单纯二尖瓣关闭不全时，DE幅度增高，EF斜率增快 合并二狭时EF斜率减慢呈“城墙”样改变 CD段呈双线条或多线条反射，收缩期存在缝隙 左房、左室增大超声表超声表现现 风湿性（2D）二尖瓣前后叶瓣尖增厚，回声增强 对合不良，对合缘可见裂隙 合并狭窄时瓣膜开放受限 瓣下腱索增粗、
