《类风湿关节炎中西医诊治进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《类风湿关节炎中西医诊治进展（93页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、类风湿关节炎中西医诊治进展类风湿关节炎中西医诊治进展 河南中医学院一附院河南中医学院一附院 安丽安丽 教授教授 概概 述述 类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病。主要表现为对称性，慢性，进行性多关节炎。病理改变为关节滑膜的慢性炎症，增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，从而造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病多见于中年女性，我国的患病率约为0.320.36%，属中医“痹病”范畴。病病 因因 本病病因尚不明确，从大量的研究和观察来看，引起类风湿关节炎的因素可分为:1.机体的因素，亦即遗传因素。2.非机体因素，亦即机体外的环境因素(包括感染因素和其他
2、因素)。一、感染因素：由于病毒、支原体或其他病原体（如螺旋体、细菌等）的感染，引起机体一系列免疫应答和免疫调节失衡，导致关节等机体组织免疫病损。感染致病的机理大致有三种：（一）自身抗原发生改变：即感染或其他一些因素，可以使自身抗原发生改变，而产生相应的自身抗体，引起自身免疫病。（二）分子模拟：多种病毒及其他病原体与正常宿主细胞或细胞成分有相类似的抗原决定基，感染人体后，针对这些病毒抗原决定基的免疫应答可引起自身免疫性疾病。（三）决定基扩展：一个抗原决定基可以被分成两种类型：一种是优势决定基，另一种是隐蔽决定基。前者是初始接触时刺激免疫应答的决定基，后者是在免疫应答中刺激免疫应答的决定基。在很多
3、情况下，针对某一病原体的优势决定基发生的免疫应答不足以清除该病原体，机体的免疫系统要对病原体进行持续性免疫应答，在此过程中，不断增加识别的决定基的数量，对隐蔽决定基相继发生免疫应答。在自身免疫疾病发生的过程中，机体的免疫系统针对自身抗原的自身应答性淋巴细胞克隆，会相继识别自身抗原的隐蔽决定基，这种现象称为决定基扩展。随着疾病的进程，机体的免疫系统不断扩大所识别的自身抗原的决定基范围，因而使自身抗原不断受到新的免疫攻击，使疾病迁延不愈并不断加重。（决定基扩展和系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化症和胰岛素依赖型糖尿病的发病相关。）感染致病途径大致有两种：（一）一个途径是感染仅早期存在，激发
4、免疫反应后病原体被清除，但免疫反应却持续存在，作用于关节内自身抗原。（二）另一途径是慢性感染持续存在的刺激。二、遗传因素：初期免疫遗传学的研究发现，类风湿关节炎与II类组织相容抗原HLADR4相关联。进一步研究发现，由DNA水平可以看出所有与类风湿关节炎有关连的等位基因都分享一共同的或相似的氨基酸序列。三、其他因素：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素、内分泌等，均与本病发病有关。尤其是前二者更重要。发病机制发病机制对于自身免疫病的发生，人们大致认为可能是由现尚未知的环境抗原，作用于具有敏感性的某些遗传背景的人，刺激产生免疫后而导致。针对此发病病机有两种学说：1.分子模拟作用：即环境中抗
5、原与自身抗原相似发生交叉反应。环境中抗原消失后，自身抗原使免疫反应得以延续。2.抗原呈递增强：环境抗原在局部引起反应后释放足够量的细胞因子，使局部抗原呈递细胞大大增强，从而使原隐蔽的自身抗原得以呈递给逃脱被消灭或逃脱免疫耐受的具有活性的T细胞。在类风湿关节炎中大量巨噬细胞、分支细胞、B细胞、内皮细胞以及可能活化的T细胞都可以起抗原呈递功能。类风湿关节炎在发病的过程中可能两者都存在。参与炎症反应主要有如下方面：一、T细胞免疫反应：、类风湿关节炎滑膜组织经酶消化后散成单个细胞，其中T细胞占3050%，大部分为CD4细胞，高于CD8细胞4-14倍。2、大多数T细胞表面有成熟记忆细胞的标记抗原如CD4
6、5RO，提示过去曾与抗原接触。其表面表达的II类组织相容抗原如DR，提示已被活化。3、T细胞活化后自可产生r干扰素，白介素2.3.4.，这些细胞因子进一步刺激巨噬细胞（旁分泌）及T细胞（自分泌）。T细胞也能产生IL6刺激B细胞产生抗体。二、滑漠细胞反应：1、类风湿关节炎侵犯关节，最早受累的是滑膜，即滑膜炎。正常关节滑膜只有一二层细胞厚度，而类风湿关节炎滑膜细胞则大量增加，且每个细胞体积增大，滑膜明显增厚。滑膜细胞可分为两大类：似巨噬细胞的称为甲型滑膜细胞（synoviocyte.typeA）似成纤维细胞的称为乙型滑膜细胞（synoviocyte.typeB）2.甲型滑膜细胞被认为在类风湿关节炎
7、中起主要作用，它可产生刺激血管新生因子，促使骨与滑膜交界处血管丰富的结缔组织增生，形成血管翳。3.乙型滑膜细胞接受了白介素1及TNF刺激后活化，不仅分泌胶原酶及前列腺素增加，且不断地生成纤维样沉积物，使滑膜及血管翳不断增生。三、细胞因子的作用：类风湿关节炎的细胞因子网络是极其复杂的，目前认为起重要作用的有：1、白介素1（IL1），在类风湿关节炎时，甲型滑膜细胞为其产生的主要来源。滑膜组织中含有高水平的IL 1a和IL1信息RNA。IL1生物作用除系统性引起发热，急相蛋白合成（CRP），血沉增快，增加产生GMCSF，在关节局部促进粒细胞，淋巴细胞，单核细胞趋化，促进细胞吸附于内皮细胞，刺激成纤维
8、细胞增殖，并产生胶原酶及前列腺素E2，刺激T.B细胞，刺激胶原产生增加等，具有强大的致炎作用。2、肿瘤坏死因子（TNF）：主要由甲型滑膜细胞及巨噬细胞产生，在类风湿关节炎中，TNF的生物作用是增加IL1，GMCSF，IL6等细胞因子，提高MHCII类抗原表达，增加滑膜细胞间的粘附。用抗TNFa抗体中和TNFa活性的体外试验显示，上述致病环节均可得到抑制。最近抗TNF单克隆抗体运用于临床治疗类风湿关节炎，尤其是重症难治的类风湿关节炎，取得了令人鼓舞的结果。四、B细胞产生自身抗体：甲型滑膜细胞或巨噬细胞产生IL6或T细胞产生IL2，皆刺激B细胞产生自身抗体。尽管类风湿因子在致病中并非主要因素，因为
9、先天性丙种球蛋白缺乏症患者亦可患类风湿关节炎，但类风湿因子尤其是IgG型可形成免疫复合物，引起关节局部或其他部位（如结节、血管炎、肺等）病损也不能忽视。五、T细胞/巨噬细胞/成纤维细胞轴心假说：综上所述T细胞，巨噬细胞（含甲型滑膜细胞），成纤维细胞（含乙型滑膜细胞），在类风湿关节炎发病机制中都是重要的，治疗中针对其中某一环节显然是不足的。未来的治疗可针对此轴心中的不同环节，需要进行联合干预。这三系细胞的相互交叉作用，每系占多大比重，可能受病期早晚，用药影响，遗传背景，激发的病原不同，以及很多未知因素的影响。病理 一、滑膜炎：关节滑膜最早受累，滑膜出现充血，水肿及淋巴细胞浸润，滑膜明显变厚，甲、
10、乙型滑膜细胞大量增加，且都表现出活化标记。滑膜表层下深层细胞也大量增加，滑膜内血管数目明显增加。二、血管翳：病变进一步发展形成血管翳，类风湿关节炎突出特点是血管翳造成骨侵蚀。血管翳形成之后逐渐向软骨面延伸，覆盖于关节软骨面上，阻断软骨与滑液的接触，导致营养障碍，同时血管翳中释放一些水解酶（如金属蛋白酶）以及炎性介质（如前列腺素）和细胞因子（如自介素，肿瘤坏死因子等），均具有骨侵蚀的作用。三、血管炎：类风湿关节炎所致的血管炎可广泛存在，受累的多为小A，血管损伤处有免疫反应物质存在，因而认为血管炎是属于免疫反应性的。类风湿结节可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。四、其他：在肌肉组织周围神经鞘，心和
11、胸膜等处的结缔组织内可有淋巴细胞浸润，并聚集成小结节。临床表现临床表现 本病在成人任何年龄都可发病，80%发病于35-50岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。临床可见关节和关节外表现 一、关节表现：(一)病情和病程有个体差异，从短暂的轻微的少关节炎 到急剧进行性多关节炎均可出现。发病形式发病形式：1、急性起病：在数日或数周内爆发关节症状，包括关节明显肿痛及触痛等。受侵关节常常是对称性多关节损害。2、慢性起病：发病缓慢，在数月以至10余月后症状才逐渐明显。慢性起病患者，有些先有全身症状，如乏力、发热、纳差、体重减轻等。而后逐渐出现关节症状。临床病程临床病程：1
12、、单次发作病程，指病情发作持续时间在数月至1年左右，以后至少3年未再发作。2、隐匿型病程，起病数月后转为隐匿型，仅有轻度的关节症状，无功能影响。3、多次反复发作病程。4、持续进展型病程，病程持续进展，在全病程中无明显缓解 （二）受累关节以近端指间关节，掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见。（三）颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。（四）髋关节受累少见。（五）关节炎常表现为对称性，持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。（六）畸形：最常见的关节畸形是腕和肘关节强直，掌指关节半脱位，手指向尺侧偏钭，或和呈“天鹅颈”样或“之”字形表现。（七）重症患者关节呈纤维性或 骨性强直，并因关节周围肌肉萎 缩
13、，痉挛失去关节功能，致使生活 不能自理而致残。二、关节外表现：除关节症状外，本病尚可出现其他组织及脏器受损伤的表现。（一）类风湿结节：约20-30%的患者出现，多位于关节隆突部及受压部位的皮下或骨膜上。其大小不一，直径数毫米数厘米不等，质硬无压痛，对称分布。它的存在常表示本病活动。（二）类风湿血管炎：可出现在患者的任一系统。查体能观察到的指甲下或指端出现的小血管炎（如甲床梗死，指端坏死等）；皮肤可见结节性红斑，网状青斑等；在眼造成巩膜炎等 （三）肺损伤：约30%类风湿关节炎患者合并肺损伤，多损伤肺间质。早期无症状，但可以出现肺线及肺功能异常，诊断有赖于高分辨CT；晚期部分患者出现气短和肺功能不
14、全，少数出现慢性纤维性肺炎则预后较差。其次为结节样改变，肺内出现单个或多个类风湿结节，结节有时可液化，咳出后形成空洞。约10%患者出现胸膜炎，可见单侧或双侧少量胸水，偶见大量胸水，呈渗出性，糖偏低。（四）心包炎：是常见的心脏受累表现，心脏超声可发现少量心包积液，临床症状多不明显。（五）神经：1、周围神经受压：神经压迫是引起神经症状的最常见原因，多发生于局部较重的滑膜炎压迫，临床表现为神经痛及知觉异常，多夜间加重，如腕管综合征。2、脊髓受压：颈椎受累，可引起脊髓压迫（特别是寰枢椎滑脱，半脱位），多见于进行性病期长的重型患者，出现腱反射亢进，巴彬斯基征阳性，肢体乏力等。（六）血液系统：本病常出现小
15、细胞低色素性贫血，机理尚不明了，随着类风湿关节炎的控制，贫血可逐渐纠正。Felty综合征：是类风湿关节炎的一种特殊类型：常伴见脾大，中性粒细胞减少。甚者有贫血和血小板减少。(七)干燥综合征：约3040%的患者出现眼干，眼角、结膜炎和口干燥征。实验室及其他辅助检查 一 血液检查：（一）急性活动期可见：1.血沉增快。2.C反应蛋白增加。3.血象：有轻、中度贫血，血小板增高，血细胞及分类基本正常。（二）类风湿关节炎特异抗体：名称名称名称名称 敏感性（敏感性（敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（特异性（特异性（%）类风类风湿因湿因子子（RFRF）5070 5070 89 89 角质蛋白抗体角质蛋白抗体
16、（AKAAKA）33 33 878795 95 抗核周因子（抗核周因子（APFAPF）484892 92 707090 90 抗环瓜氨酸抗体抗环瓜氨酸抗体（CCPCCP）606070 70 98 98 RA33/36RA33/36抗体抗体 252545 45 99.6 99.6 抗抗SaSa抗体抗体 37 37 787897 97 隐性类风湿因子隐性类风湿因子 50 50 707090 90 抗抗P68P68抗体抗体 70 70 92 92 临床意义：两种抗体(十)者：特异性60%以上；三种抗体(十)者；特异性90%以上；四种抗体(十)者：特异性100%。二 X线检查：为明确本病的诊断，病期和发展情况，X线检查极为重要 类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎X X线进展的分期线进展的分期线进展的分期线进展的分期 I I期（早期）期（早期）期（早期）期（早期）1.1.X X线检查无破坏改变。线检查无破坏改变。线检查无破坏改变。线检查无破坏改变。.可见骨质疏松。可见骨质疏松。可见骨质疏松。可见骨质疏松。II II期（中期）期（中期）期（中期）期（中期）1.1.骨质疏松，可有轻度的
