血管性痴呆的预防和临床用药心得

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1、血管性痴呆的预防和临床用药心得血管性痴呆（Vascular dementia，VaD）是继阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）之后最常见的痴呆原因之一，约占所有痴呆的 1730%。2018 年由全球 27 个国家的专家共同参与制定的血管损伤认知障碍分类研究共识（VICCCS）对血管性认知障碍 (Vascular cognitive impairment，VCI) 的分类和诊断做了更清晰的描述，将 VCI 根据严重程度分为轻度 VCI和重度 VCI（血管性痴呆，VaD）。重度 VCI根据基础病理的不同进行亚分类：皮质下缺血性血管性痴呆、卒中后痴呆、多发性梗塞性痴呆和混合性痴

2、呆。血管性痴呆的管理VaD 的理想管理方式通过控制心血管危险因素进行有效的预防干预。在获得性痴呆中，VaD 在没有并发混合性痴呆、脑淀粉样血管病（CAA）或基因突变的情况下是独特的，因为它具有已知的可改变的风险因素，如果这些风险因素得到很好的控制，VaD 很可能属于非退行性痴呆范畴。VaD 的预防干预策略中识别风险因素并优化其管理至关重要。在临床研究中大量干预措施均未显示可以改善已出现认知功能下降患者的认知能力，但基于经验，我们仍然建议对血管性因素进行调控。一旦发生血管性脑损伤，识别风险因素，并给与对症处理进行二级预防。在出现认知障碍时，积极给予促智药物与非药物的治疗手段作为三级预防。初级预防

3、2017 年，美国心脏协会/美国中风协会发布了一份咨询意见，以定义最佳大脑健康，该咨询来自美国心脏协会 Lifes Simple 7。最佳大脑健康由七个指标定义，包括理想的健康行为和因素等指标共同在认知保护方面发挥作用（见下表）。此外，追求认知和社会刺激和奖励活动以及解决心理健康问题对于维持大脑健康也很重要。表. 最佳大脑健康指标定义二级预防1）中年血压升高与痴呆发病率增加有关。但需注意，SPRINT（收缩压干预临床试验）研究表明，强化降压组参与者与更高的死亡率和更快的认知能力下降有关。在晚年或因小动脉硬化而出现明显融合性白质高信号（Fazekas 等级 3 级）的人群中，将收缩压维持在 12

4、0 mmHg140 mmHg 范围内似乎更合理。CAA 患者血压建议维持在低于 120/80 mmHg。2）中年高胆固醇是痴呆/AD 的危险因素。他汀类药物是心血管危险因素管理的支柱，一些研究研究表明，使用他汀类药物的患者认知能力下降速度较慢，荟萃分析表明，使用他汀类药物可使全因痴呆相对风险降低 13%。3）血糖控制不佳（高血糖或低血糖）与认知功能恶化相关。糖尿病患者目标 HbA1c 控制在 7.0%7.9% 相比较于控制在 6.0% 可能更合理。4）心血管危险因素的治疗通常涉及使用抗血小板药物；当涉及心房颤动或瓣膜疾病时，使用抗凝药物。CAA 患者应避免长期抗凝治疗，如果必要，首选新型抗凝剂

5、。对脑小血管病患者，西洛他唑的疗效可能优于阿司匹林，出血风险更低。三级预防与 AD 不同，VaD 缺乏获得许可的特异性治疗方法。乙酰胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）常作为改善患者认知功能的首选，脑白质病变患者效果可能更好；失语患者，可考虑使用或联合应用谷氨酸受体拮抗剂获得一定的疗效；可选用或联合应用银杏叶提取物等改善血管认知障碍的药物。以往一项荟萃分析通过对 PSCI 和 VaD 患者的 24 周治疗， ChEIs（多奈哌齐和卡巴拉汀）与安慰剂组相比，保持了更稳定的认知功能改善模式1。ChEIs 最常见的副作用包括腹泻、恶心、和厌食症；还需注意少发的心血管副作用，包括心动过缓和心脏传导阻滞。针对 VaD 药物疗效的荟萃分析结果提示美金刚2、银杏叶提取物35、脑溶血素6和中草药7具有一定潜在疗效。美金刚最常见的副作用包括头晕、便秘和激动。精神行为症状，由于目前没有 VaD 相关 BPSD 的高质量研究，因此治疗方案和选药参考 AD。少数关于 VaD 研究表明认知康复具有一定的疗效。