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1、Nanjing First HospitalNanjing First Hospital陈老师是一位极高危的病人，他术前长期患有高脂血症、型糖尿病、高血凝、并长期服用阿司匹林、脊柱手术、术后要长期卧床、因手术停用阿司匹林引起反跳、加上他是50岁的男性。入院检查血小板高，肺栓塞与血小板高有正相关关系（对病人高危因素视而不见，没有采取任何预防措施，没有抗凝治疗）。术后没有复查凝血情况，即使术前凝血功能正常也不代表术后还是正常。术后患者已高凝，也无任何抗凝措施。术后第二天，病人主诉脚疼（下肢静脉血栓的症状），没有做任何凝血及血管彩超等相关静脉血栓的检查。术后第4天病人脚疼蔓延到小腿，疼痛加重，已表现
2、出下肢静脉血栓的症状，仍未做任何检查，又加了一种止痛药，又一次延误诊断，延误病情。术后第5天病人头晕，仍未做任何检查，又一次延误诊断治疗时机，延误病情（未做血管彩超及肺CT等，始终未做凝血相检查）。大学女教师治疗骨折后死亡大学女教师治疗骨折后死亡 医院称不理解可走法律途径医院称不理解可走法律途径新华网长沙7月12日电（记者 赵伟 黄粒粟）大学女教师平地摔一跤，住进本校附属医院时诊断为右腿膝盖骨骨折，快要治疗好准备出院时却突然因下肢深静脉血栓导致肺栓塞死亡。日前，湖南长沙市民李扬帆遭遇了爱妻离世的人间悲剧，其多方追问求证妻子死亡的真正原因。李扬帆称，自己从来不愿增加医患矛盾，但却呼吁医院方能重视
3、在病人治疗和预防方面的诸多漏洞。毕竟生命宝贵，不可重来。准备出院时突然死亡李扬帆介绍，5月30日，妻子彭智凤摔了一跤，膝盖骨骨折，因为妻子是湖南中医药大学的老师，出于对自己学校下属医院的信任，所以将妻子送到中医附二骨科治疗。彭智凤住院后，院方安排的护理级别是一级护理，为了更加爱护妻子，李扬帆不但自己和岳母亲自照顾，还专门请了护工看护，大约住院了两个星期，妻子恢复情况不错，准备出院。几分钟后彭智凤大汗淋漓，脸色苍白，呼吸困难，深度昏迷，转入中医附二ICU病房。西医诊断：1、心肺复苏术后；2、心跳呼吸骤停查因：急性肺栓塞？3、休克查因：梗阻性？心源性？感染性？4、缺血缺氧性脑病，弥漫性脑水肿，脑疝
4、形成？5、多器官功能衰竭；6、右髌骨骨折开放复位内固定术后；7、中度贫血；8、高钾血症。出院医嘱：转外院继续治疗。湘雅医院最后诊断：心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，脑疝，肺栓塞，髌骨骨折，手术后状态，急性肾功能不全，盆腔肿瘤。6月19日，医院抢救无效，宣布临床死亡。Nanjing First Hospital内内 容容v1.静脉血栓栓塞、深静脉血栓、肺栓塞定义v2.形成原因v3.临床表现与诊断v4.预防措施及护理v5.肺栓塞的急救流程Nanjing First Hospital 什么叫深静脉血栓，你了解吗？Nanjing First Hospital流流 行行 病病 学学p美国每年约5060万人
5、患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE， 诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；p幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；pPE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中p发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；p 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键Nanjing First Hospital概念：静脉血栓栓塞症一个需要整体理解的概念概念：静脉血栓栓塞症一个需要整体理解的概念DVT、PE是同一种疾病是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式静脉血栓栓塞症静脉血
6、栓栓塞症= =深静脉血栓形成深静脉血栓形成+ +肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症Nanjing First Hospital深静脉血栓（深静脉血栓（DVT)DVT)概述概述 是指血液在深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍 的一种疾病。 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉多多见，左侧高于右侧见，左侧高于右侧 上肢深静脉血栓较少见，可继发于上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎静脉炎和和导管留置导管留置术后。术后。Nanjing First Hospital为什么左下肢深静脉血栓高于右侧？为什么左下肢深静脉血栓高于右侧？左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造
7、成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。Nanjing First Hospital 为什么会形成血栓？Nanjing First Hospital血栓形成三要素血栓形成三要素-Virchow -Virchow 三联症三联症血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态Nanjing First Hospital血栓的常见原因血栓的常见原因DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤 患者等。患者等。Nanjing First Hospital血栓的常见原因血栓的常见原因Virchow 三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态Nanj
8、ing First Hospital 怎样去观察和诊断DVT?Nanjing First Hospitalv中央型：血栓局限于髂总中央型：血栓局限于髂总静脉，表现为患肢肿胀、静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。v周围型：血栓局限于小腿周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，胀疼痛和压痛，HomansHomans征征和和NeuhofNeuhof征（征（+ +）。）。v混合型：血栓弥漫于整条混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压患肢明显肿胀
9、、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较条索状肿块，病人行走较困难。困难。临床表现及分型临床表现及分型Nanjing First Hospital根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病1530天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况
10、，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻所致。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和坏疽。按发病时间分期按发病时间分期Nanjing First Hospital典型表现：肿胀、疼痛、典型表现：肿胀、疼痛、皮温高皮温高Nanjing First HospitalHomans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。2.测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm几个概念几个概念Nanjing First Hospital下肢
11、周径的测量方法下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm大腿建议选择：髌骨上缘15cm小腿建议选择：髌骨下缘10cm有外固定装置，则选择外露肢体周径最大处做好标记，下次测量同一位置，建议左、前、右均标注（如左图）Nanjing First HospitalDVTDVT的辅助检查的辅助检查v血浆D二聚体测定v彩色多普勒超声探查（可作为可作为ICUICU患者患者DVTDVT的常规的常规检查方法检查方法）v静脉造影：是DVT诊断的“金标准金标准”v放射性核素血管扫描检查v螺旋CT静脉造影Nanjing First HospitalD-D-二聚体二聚体（凝血常规）（凝血常规）v纤维
12、蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。v几乎所有的DVT患者D二聚体呈阳性，血浆D二聚体阴性可以基本排除DVT可能。vD二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生Nanjing First Hospital下肢血管多普勒超声检查下肢血管多普勒超声检查Nanjing First Hospital静脉造影静脉造影Nanjing First Hospital临床可能性临床可能性:低度低度0；中度；中度1-2分；高度分；高度3。若双侧下肢均有症状，以症状。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为
13、准。严重的一侧为准。Nanjing First Hospital推荐推荐:对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，评分为低度可能时，行血行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。Nanjing First HospitalNanjing First HospitalVTEVTE的预防方案的预防方案(Caprini(Caprini评分评分) )危
14、险因素总分 DVT发生风险 风险等级 预防措施 0-1分 10% 低危 尽早活动，物理预防 2分 10%-20% 中危 药物预防+物理预防 3-4分 20%-40% 高危 药物预防+物理预防 5分 40%-80% 极高危 药物预防+物理预防 1%-5%死亡率 Caprini评分分级预防方案评分分级预防方案Autar深静脉血栓形成风险评估表 年龄年龄（岁）分值体重指数体重指数(BMI)(BMI)体重（kg）/身高（m）2分值活动活动分值1030岁0低体重 18.50自由活动031401平均体重 18.522.91自行使用助行工具141502超重 23.024.92需要他人协助251603肥胖 2
15、5.029.93使用轮椅361704过度肥胖 304绝对卧床470以上5创伤风险创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险特殊风险分值评估指引评估指引头部受伤1口服避孕药口服避孕药分值范围 危险等级胸部受伤12035岁110 低风险脊柱受伤235岁以上21014 中风险骨盆受伤3激素治疗215 高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机：评估时机：血栓形成4高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；15者根据活动内容活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；14分者每周评估一次。高危疾病高危疾病分值外科手术外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术30min1红细胞增多症2择期大手术2
16、静脉曲张3急诊大手术3预防深静脉血栓的措施预防深静脉血栓的措施： 慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3分级弹力袜抗血栓袜下肢静脉泵抬高下肢200每2h翻身，主动屈伸下肢其他恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4DVT的并发症的并发症肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压深静脉瓣膜受损深静脉瓣膜受损静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）严重影响病人的生活质量严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！导致高额的医疗费用！Nanjing First Hospital指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于PEPE90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%80% PEPE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状2/3 PE2/3 PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生 肺栓塞肺栓塞-沉寂的沉寂的“杀手杀手”Nanjing First Hospital血栓后综合征（
