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1、冶金企业冶金企业典型事故案例分析典型事故案例分析v事故经过事故经过v事故原因分析事故原因分析v事故性质、责任和处事故性质、责任和处理理v事故整改措施与对策事故整改措施与对策案例案例一、安全隐患一、安全隐患,引发高处坠落引发高处坠落v事故经过：事故经过：v2009年年1月月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区作业区20万万m3煤气柜要停柜检修，上午煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在生产安环部和煤气分厂有关人员在20万万m3煤气柜中控室召开了检修煤气柜中控室召开了检修方案
2、讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋检修。煤气分厂厂长蒋安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。v会后，煤气分厂调度翟会后，煤气分厂调度翟安排江创第四机电安装公司协力人员安排江创第四机电安装公司协力人员在在20万万m3 煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检
3、修平台，总共有煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处；处；并将煤气取样、检验等工作的任务单下达给防护作业区作业长夏并将煤气取样、检验等工作的任务单下达给防护作业区作业长夏，夏，夏将任务单交给三厂区防护班长董将任务单交给三厂区防护班长董，布置了工作任务，检查，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。了呼吸器等安全防护用具。v v 11时时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时时3
4、0分左右，王分左右，王通知董通知董等等3名防护人员开始气柜检查和取样检验名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王工作，由王在现场监护董在现场监护董进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王查。工作任务布置后，王还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。事项。v 13时时40分左右，在王分左右，在王的监护下，董的监护下，董逐一对气柜的几处取样点进逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏行气体取样，并送到值班室进行检验，夏在值班室查看检验情况。在值班室查看检验情况。14时时40分左右，
5、董分左右，董佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台（高约第三次爬上气柜西侧的检修平台（高约3米），在气柜五带的人孔处进行米），在气柜五带的人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王看到董看到董取样操取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王几步，突然听到背后轰地一声响，王回头看到董回头看到董已跌落在地面的排已跌落在地面的排水沟上，仰
6、面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有其他人员，王其他人员，王立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董防护点喊人过来一起将董抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董调度安排厂内救护车将董送往市中心医院，经抢救无效，董送往市中心医院，经抢救无效，董于当日于当日15时时30分左右死亡。经法医鉴定，董分左右死亡。经法医鉴定，董系颅脑损伤致死。系颅脑损伤致死。事故原因及性质v1、直接原因、直接
7、原因v董董在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。v2、间接原因、间接原因v1）、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨）、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。过程中有滑跌的危险。v2）、检
8、修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全）、检修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全措施未落实。措施未落实。v3）、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过）、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程安全监护。程安全监护。v3、事故性质、事故性质v这是一起责任事故。这是一起责任事故。预防措施：v1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，风险控制，制定
9、检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。v2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认程序，明确工作职责；加强危险作业安全监护工作，细化监护程序，明确工作职责；加强危险作业安全监护工作，细化监护内容，落实安全监护责任。内容，落实安全监护责任。v3、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认、作业区要严格执行作业前
10、的安全设施、用具的检查确认程序；认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性；程序；认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性；确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场安全隐患排查整改工作；加强对各类作业安全措施的检查，确安全隐患排查整改工作；加强对各类作业安全措施的检查，确保作业安全措施落实到位。保作业安全措施落实到位。v4、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树立立“安全无小事安全无小事”的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工的的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断
11、提高职工的自我防范意识。自我防范意识。 案例案例二、冒险进入危险场所，二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死一人被挤压致死v事故经过：事故经过：v2009年年1月月10日日4时时15分左右，分左右，首首钢总公司运输部北京作业钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑队车务作业区乙班调车员苑（男、（男、50岁、调车员、本工种工岁、调车员、本工种工龄龄15年）指挥年）指挥060#机车冷剪南股东头分五次连挂机车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重车。辆废钢重车。列车分布顺序为：第一个货位列车分布顺序为：第一个货位3节车辆、第二个货位节车辆、第二个货位2节车辆、节车辆、第三个货位第三个货位2节车辆、第
12、四个货位节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位节车辆、第五个货位1节车节车辆。辆。4时时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙长洋收到长洋收到苑苑发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示灯停车信号长亮，同时语音不间断提示“停车、停车停车、停车”的异常情的异常情况，负责了望的司机韩况，负责了望的司机韩立即到被挂车辆处查看，发现调车员立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑苑被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，
13、当即死亡。间，当即死亡。事故原因：v1、直接原因：、直接原因：v违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因v调车员苑调车员苑在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放在的废钢车与存放在第五货位的编号为第五货位的编号为7407的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中关于关于“设备使用过程中的安全注意事项第一条关于设备使用过程中的安全注意事项第一条关于“车体严重变形、扭曲车体严重变形、扭曲等等情况下禁止挂车并汇报调度情况下禁止挂车并汇报调度”
14、规定。同时违反了安全规程第规定。同时违反了安全规程第50条关于条关于“车辆在移动中车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障不准进入钩档子，不准处理车辆故障”的规定；的规定；” 在挂车作业过程中违章进入钩在挂车作业过程中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。v2、主要原因：、主要原因：v设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因v编号为编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约的废钢车防护栏杆损坏
15、，严重变形，向外倾倒，探出车辆约0.8米，米，存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。 3、间接原因：、间接原因： 管理工作不到位是事故发生的管理原因管理工作不到位是事故发生的管理原因 1）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。生的重要原因。 2）、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患排）、班组安全管理中存在
16、严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。次事故发生的主要管理原因。 3）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故发生的重要管理原因。发生的重
