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1、云南省中医学院第二附属医院云南省中医学院第二附属医院 重症医学科重症医学科徐万所徐万所徐万所徐万所危重患者凝血功能检危重患者凝血功能检查和解读查和解读2第一页，共九十二页。概述概述出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。严重外伤，感染严重外伤，感染, 肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出评估病人出-凝血功能？凝血功能？出出-凝血障碍所涉及的范畴：凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍凝血及抗凝血障碍纤溶及抗纤溶障碍纤溶及抗纤溶障碍第
2、二页，共九十二页。 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶 体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 凝血和纤溶的平衡凝血和纤溶的平衡PTAPTTAT-III FDPDDa a2 2- -巨蛋白巨蛋白第三页，共九十二页。第一局部第一局部正常的止凝血机制正常的止凝血机制血管壁血管壁vessel wall)vessel wall)血小板血小板 (platelet) (platelet)凝血系统凝血系统 (coagulation system) (coagulation system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti-coagulation system) (an
3、ti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system) (fibrinolytic system)第四页，共九十二页。1.血管内皮细胞的完整性血管内皮细胞的完整性表现为抗凝和抗表现为抗凝和抗血栓的特性血栓的特性第五页，共九十二页。2. 血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用1) 1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 , ,未未血管壁损伤血管壁损伤, ,血小板处于静止状态血小板处于静止状态2)2)血管破损血管破损, ,血小板粘附血小板粘附vWvW因子、聚集糖蛋白因子、聚集糖蛋白b/a
4、 b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板， 释放活性物质释放活性物质(ADP,ATP,PF4 (ADP,ATP,PF4 等等) ) ，促进血小板聚集，增，促进血小板聚集，增强血管收缩强血管收缩TXA2,5-HTTXA2,5-HT等等 4) 4) 提供膜磷脂外表提供膜磷脂外表PF3)PF3)，提供凝血反响介，提供凝血反响介质质 5) 5) 促使血块收缩血栓收缩蛋白，形促使血块收缩血栓收缩蛋白，形成稳固血栓成稳固血栓 2 2血小板血小板静止静止启动启动扩展扩展繁殖繁殖第六页，共九十二页。3 凝血因子凝血因子因子因子：纤维蛋白原：纤维蛋白原 2.0-4.0g/L,：凝血
5、酶原：凝血酶原 150-200mg/L (VitK)：组织：组织 因子因子 IV: 钙因子钙因子Ca2+)：易变因子：易变因子 5-10mg/L：稳定因子：稳定因子 血清凝血酶原转化加速因子血清凝血酶原转化加速因子. 0.5- 2.0mg/L (vitk)：抗血友病球蛋白：抗血友病球蛋白 0.1mg/L：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子 3-4mg/L (Vitk)：stuart power 因子因子 6-8mg/L (VitK)：血浆凝血活酶激酶：血浆凝血活酶激酶,血浆凝血活酶前质内源血浆凝血活酶前质内源 4-6mg/L：接触因子，：接触因子，Hagem
6、an因子因子 2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子：纤维蛋白稳定因子 25mg/L3 3凝血系统凝血系统第七页，共九十二页。1212个经典因子个经典因子I-XIIII-XIIIFVI=VaFVI=Va 高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和前激肽释放酶和前激肽释放酶(PK)(PK) 除除Ca+Ca+外，均为蛋白质。大多数由肝脏外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。产生。IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依赖于合成依赖于VitkVitk， 称称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统3 3凝血系统凝血系统第八页，共九十二页。内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径凝
7、血活酶凝血活酶 生成期生成期凝血酶生凝血酶生成期成期纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白a共共同同途途径径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说凝血瀑布学说蛋白为中心蛋白为中心3、凝血系统、凝血系统3、凝血系统、凝血系统3 3凝血系统凝血系统第九页，共九十二页。抗凝系统抗凝系统PCAPC 灭活灭活aa、aa 限制限制aa与血与血 小板结合小板结合凝血酶凝血酶凝血凝血酶原酶原AT（丝氨酸蛋白酶抑制物）（丝氨
8、酸蛋白酶抑制物） 肝素肝素P血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面内皮细胞表面第十页，共九十二页。FXIIa,FIIFXIIa,FIIt-PA u- PAt-PA u- PA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原5 5、纤溶酶原激活过程、纤溶酶原激活过程外外 激活激活内激活内激活5. 5. 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统第十一页，共九十二页。纤维蛋白纤维蛋白单体单体交联交联纤维蛋白纤维蛋白纤维纤维蛋白蛋白原原极附属物极附属物极附属物极附属物多聚体，复合物多聚体，复合物B B1-421-42X,Y,D,EX,Y,D,EB B15-2415-24X X, ,Y,Y, ,D,E,D,E, ,D-D
9、-二聚体二聚体X X, ,Y,Y, ,D,E,D,E, ,aa纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶凝血酶凝血酶FPA, FPBFPA, FPB FDP FDP5. 5. 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统第十二页，共九十二页。原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP , D-D二聚体二聚体5. 5. 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统第十三页，共九十二页。第二局部第二局部止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查第十四页，共九十二页。
10、一、血小板计数一、血小板计数plt count 正常值正常值100-300109/L 临床意义临床意义 血小板减少：血小板减少： 血血小小板板生生成成障障碍碍：再再障障、急性白血病、急性白血病、 MDSMDS等；等； 血血小小板板破破坏坏或或消消耗耗增增加加：ITPITP、 SLESLE、TTPTTP、 DICDIC以及以及 药物、感染等药物、感染等 血血小小板板分分布布异异常常：脾脾大大、脾亢脾亢血小板增多 一过性增多(反响性 ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。血小板计数血小板计数第十五页，共九十二页。血小板减少的原因血小
11、板减少的原因常见的原因：常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少性血症少见的原因：少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化化血小板计数血小板计数第十六页，共九十二页。中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。第十七页，共九十二
12、页。血小板输注的阈值血小板输注的阈值血小板每天在循环中衰老和丧失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。 血小板计数血小板计数第十八页，共九十二页。血小板输注的推荐意见血小板输注的推荐意见适应症：适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至血小板减少至1
13、0，000个个/mm3和和WHO标标准准1-2级，进行治疗性血小板的输注级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血小板计数血小板计数第十九页，共九十二页。肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症临床病理综合症，通常暴露肝素后临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。天后发生。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于血小板基线下降大于5 0% ，伴有其他的病症，如栓塞，伴有其他的病症，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，缺乏其他的血
14、小板减少的原因，肝素抵抗，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验导血小板聚集试验 第二十页，共九十二页。血小板功能的监测血小板功能的监测血块退缩PFA100血小板聚集试验 血栓弹力图血小板功能血小板功能第二十一页，共九十二页。ICU血小板功能障碍血小板功能障碍尿毒症血小板的黏附性明显降低，花尿毒症血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞内生四烯酸产物的合成减少和细胞内cAMP 的水平升高的水平升高肝脏疾病肝脏疾病 (血小板数量及功能障碍血小板数
15、量及功能障碍)药物诱导性紊乱药物诱导性紊乱 等原因导致的获得性的等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍血小板质量的功能障碍 血小板功能血小板功能第二十二页，共九十二页。药物引起血小板功能紊乱药物引起血小板功能紊乱低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，羟乙基淀粉，化学药物，化学药物，麻醉药，麻醉药，放射造影剂，放射造影剂，维生素维生素E，鱼油，鱼油-3脂肪酸的提供，脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，乙丙酚，经常应用抗血小板的制剂经常应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关。这些药物与血小板功能紊乱有关。血小板功能血小板功能第二十三页，共九十二页。二、凝血二、凝血/抗凝血功能检查抗
16、凝血功能检查A A 筛选试验筛选试验B B 相关诊断试验相关诊断试验C C 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定第二十四页，共九十二页。aa外外凝凝途途经经aCa2+纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 a 凝血酶原凝血酶原a，Ca2+，PF3a，Ca2+，PF3凝血酶凝血酶aPT内内凝凝途途径径APTT筛选试验筛选试验第二十五页，共九十二页。原理与方法原理与方法 XII因子活化剂因子活化剂 Ca+ + 磷脂代磷脂代替替PF3启动血启动血浆内原性凝血途浆内原性凝血途径径观察血浆凝固时间观察血浆凝固时间normal:32-43s，正常对照正常对照10s为延为延长。长。)血浆XII因子活化剂Ca+ + 磷脂代替PF31.1.活化的局部凝血活酶时间活化的局部凝血活酶时间Activated Partial Thromboplastin Activated Partial Thromboplastin Time, APTTTime, APTT筛选试验筛选试验第二十六页，共九十二页。APTTAPTT延长见于：延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷内源性途径的凝血因子缺陷、 ：血友病：血友病A A、B
