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1、呼吸机的通气模式及参数呼吸机的通气模式及参数安徽医科大学第一附属医院呼吸内科安徽医科大学第一附属医院呼吸内科胡先纬胡先纬第一页，共六十一页。机械通气的目的机械通气的目的 1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼衰预防性治疗。第二页，共六十一页。通气模式的分类通气模式的分类l完全通气支持完全通气支持Full ventilatory support, FVSFull ventilatory support, FVSl* *不需患者进
2、行自主呼吸以吸入气体及排出不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出COCO。l局部通气支持局部通气支持Partial ventilatory supportPartial ventilatory support，PVSPVSl* PVS * PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一局部。气量的一局部。第三页，共六十一页。完全通气支持完全通气支持FVSFVS指指呼呼吸吸机机提提供供维维持持有有效效肺肺泡泡通通气气所所需需的的全全部部工工作作量量。不不需需患患者者进进行行自自主主呼吸以吸入气体及排出呼吸以吸入气体及排出 CO。FVS 适用于：
3、适用于：呼吸停止呼吸停止急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功机机械械通通气气治治疗疗开开始始后后 12 小小时时内内，为为稳稳定定临临床床情情况况及及放放置置必必要要的的治治疗疗和和监监测导管时也需要测导管时也需要 FVS中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹。CMV、 A/C 和和 PCV 均均能能提提供供 FVS。当当 IMVSIMV 8次次/分分，足足
4、以以维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气气， 也也能能提提供供 FVS。 CMV 常常需需镇镇静静剂剂或或麻麻醉醉剂剂以以防防止止呼呼吸吸机机发发生生拮拮抗抗，故故 CMV 应应用用较较少少，而而用用 SIMV、PCV、A/C 来提供来提供 FVS。第四页，共六十一页。局部通气支持局部通气支持PVSPVSPVS 是是指指患患者者和和呼呼吸吸机机共共同同维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气气，即即：PVS 要要求求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的一局部。患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的一局部。PVS 的适应证为：的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；患者有能力进
5、行自主呼吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与自主呼吸与 PEEP 相结合时，可防止胸内压过度升高；相结合时，可防止胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。进行呼吸肌群的锻炼。目目前前 80 的的机机械械通通气气都都应应用用 PVS。 除除 CMV、 A/C 和和单单纯纯的的 PCV 外，外， 所有模式均能提供所有模式均能提供 PVS。第五页，共六十一页。保存自主呼吸的好处保存自主呼吸的好处: :降低胸内压，使血流动力学较少受正压通降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器的灌注气的影响，增加各重要脏器的灌注改善和促使萎
6、陷的肺泡复张，自主呼吸的改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高效率较高有较好的有较好的 V/Q V/Q 比值比值便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清的廓清便于撤机便于撤机第六页，共六十一页。VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸左和控制通气右对潮气量分布的影自主呼吸左和控制通气右对潮气量分布的影响响第七页，共六十一页。通气模式的分类通气模式的分类常规通气模式常规通气模式 CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP新的通气模式新的通气模式 PRVC、VSV、BIPAP、APRV、PAV第八页，共六十一页。呼吸机的通气模式呼吸机的通气模式第九
7、页，共六十一页。控制通气控制通气Controlled Mode Ventilation，CMV定义： CMV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。第十页，共六十一页。 无无吸吸气气触触发发，压压力力上上升升前前无无反反向向波波出出现现，各各波波形形形形态态包包括括压压力力上上升升坡坡度度，峰峰压压，下下降降坡坡度度以以及及吸吸气气时时间间一一致致，说明为时间指令性通气。说明为时间指令性通气。控制通气控制通气CMV第十一页，共六十一页。1患有
8、严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。功能障碍、或药物过量等。2可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。吸肌休息和恢复疲劳。3为心肺功能储藏差的患者提供最大呼吸支持，以减少为心肺功能储藏差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CMV主要用于主要用于第十二页，共六十一页。4在实施“非生理性特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压成心采用
9、的过度通气等。5对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CMV控制通气时测定才准确可靠。CMV主要用于主要用于第十三页，共六十一页。CMV 的优缺点的优缺点CMV 时时，患患者者不不能能进进行行自自主主呼呼吸吸，有有自自主主呼呼吸吸倾倾向向，CMV 那那么么抑抑制制患患者者呼呼吸吸努努力力。这这可可使使患患者产生空气饥饿的感觉，会显著增加呼吸功。者产生空气饥饿的感觉，会显著增加呼吸功。自自主主呼呼吸吸会会引引起起患患者者与与呼呼吸吸机机的的不不同同步步，患患者者企企图图触触发发呼呼吸吸，使使辅辅助助呼呼吸吸肌肌和和肋肋间间肌肌收收缩缩。须须应应
10、用用镇镇静静剂剂和和/或或麻麻醉醉剂剂来来抑抑制制自自主主呼呼吸吸的的努努力力，以以改进呼吸机效应。改进呼吸机效应。CMV 时时，由由于于肺肺泡泡通通气气和和呼呼吸吸对对酸酸碱碱平平衡衡的的调调节节作作用用，完完全全由由临临床床医医生生所所控控制制，故故需需仔仔细细监监测测酸酸碱碱平平衡衡，呼呼吸吸机机的的设设置置也也应应按按照照生生理理状状况况的的改改变变如如：发发热热，营营养养摄摄取取等等来来认认真真调调节节。如如果果长长期期使使用用 CMV，患患者者的的呼呼吸吸肌肌会会衰衰弱弱和和萎萎缩缩，将造成呼吸机的撒离困难。将造成呼吸机的撒离困难。 第十四页，共六十一页。辅助通气Assisted
11、Ventilation， AV 定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低压力触发或流量的改变流量触发来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量或吸气压力、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。第十五页，共六十一页。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1-3L/min 。触发灵敏度过高可导致自动切换Self-Cycling。AV为不可调性局部通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%-30%。AVAV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常靠患者吸气来启
12、动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。与控制模式联用。第十六页，共六十一页。辅助控制通气Assist-control Ventilation,A-CV定义：结合定义：结合AVAV和和CVCV的特点，通气靠患者触的特点，通气靠患者触发，并以发，并以CVCV的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。CMV CMV 和和 A/C A/C 的差异：的差异：A/C A/C 模式时，患者模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。第十七页，共六十一页。 在在在在每每每每次次次次压压压压力力力力- -时时时时间间间间曲曲曲曲线线线线上上上上升升升升前前前前均均
13、均均出出出出现现现现负负负负向向向向拐拐拐拐弯弯弯弯波波波波，说说说说明明明明每每每每次次次次机机机机械械械械通通通通气气气气均均均均由由由由患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气用用用用力力力力触触触触发发发发。出出出出现现现现的的的的负负负负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，辅助辅助-控制控制通气通气A-CV第十八页，共六十一页。A/C A/C 的应用指征：的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭不不能完成呼吸功。能完成呼吸功。呼呼吸吸中中枢枢驱
14、驱动动力力正正常常，但但所所需需要要的的呼呼吸吸功功增增加加如如肺肺部部疾疾病病时时肺肺顺顺应应性性增增加加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允允许许患患者者设设定定自自己己的的呼呼吸吸频频率率，有有助助于于维持正常的维持正常的 PaCO PaCO。第十九页，共六十一页。间歇指令通气间歇指令通气Intermittent Mandatory Ventilation, IMV定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量或压力定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量或压力，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。 大多数呼吸机的大多数呼吸
15、机的IMVIMV模式，指令通气以容量切换方模式，指令通气以容量切换方式来实施，已有少数呼吸机以压力切换方式来实式来实施，已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。行指令通气。第二十页，共六十一页。 指指指指令令令令通通通通气气气气的的的的输输输输送送送送不不不不管管管管患患患患者者者者的的的的吸吸吸吸气气气气用用用用力力力力情情情情况况况况，故故故故在在在在指指指指令令令令通通通通气气气气压压压压力力力力上上上上升升升升前前前前常常常常无无无无负负负负向向向向拐拐拐拐弯弯弯弯波波波波，两两两两次次次次指指指指令令令令通通通通气气气气间间间间可可可可见见见见低低低低幅幅幅幅波波波波动动动动的的
16、的的自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸波波波波形形形形，负负负负压压压压表表表表示示示示吸吸吸吸气气气气，正正正正压代表呼气。压代表呼气。压代表呼气。压代表呼气。间歇指令通间歇指令通间歇指令通间歇指令通气气气气IMVIMV第二十一页，共六十一页。IMV的缺点的缺点指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。第二十二页，共六十一页。同步间歇指令通气同步间歇指令通气Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV 定义：进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。第二十三页，共六十一页。SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波同步间歇同步间歇指令通气指令通气SIMV第二十四页，共六十一页。1. 1. SIMV SIMV 能能与与患患者者的的自自主主呼呼吸吸相相配配合合，可可减减少少患患者者与与呼呼吸吸机机相相拮拮抗抗的的可可能能，防防止止呼呼吸吸“重重叠叠，患患者者自自觉觉舒舒服服，能能防防止止潜
