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1、危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 第一页，共五十页。引引 言言l随着现代医学的开展，危重患者的救治成功率随着现代医学的开展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。用。第二页，共五十页。二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就l 营养支持营养支持l 抗生素抗生素l 输血技术输血技术 l 重症监护重症监护l 麻醉技术麻醉技术l 免疫调控免疫调控l 体外循环体外循环From Sabisfon textbood of surgery第三页，共
2、五十页。重症医学要做的二大件事重症医学要做的二大件事l 器官功能支持器官功能支持l 营养代谢支持营养代谢支持第四页，共五十页。危重症患者危重症患者l多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭MODS or MOFMODS or MOFl 是指是指2 2个或个或2 2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。l头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。l术前脏器功能正常，营养状况根本在正常范围，接受大手术前脏器功能正常，营养状况
3、根本在正常范围，接受大手术，如术，如3 3个以上的人工关节置换等。个以上的人工关节置换等。l心肺脑复苏后。心肺脑复苏后。第五页，共五十页。所患的疾病不同却会遇到同样的问题所患的疾病不同却会遇到同样的问题 第六页，共五十页。临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性l4050%4050%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良l老年病人老年病人50%50%l呼吸道疾病呼吸道疾病 45% 45% l炎症性肠病炎症性肠病50%50%l恶性肿瘤恶性肿瘤85%85%l危重病人危重病人40%100%40%100%第七页，共五十页。重症医学营养支持的意义重症医学营养支持的意义l重症医学综合治疗的关键：保护和改
4、善组织、重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。器官灌注与氧合。l目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢谢l而代谢的底物以及局部代谢过程的调理而代谢的底物以及局部代谢过程的调理, ,营养营养支持是重要的手段。支持是重要的手段。第八页，共五十页。营养支持的分类营养支持的分类l 肠外营养支持PNl肠内营养支持ENl免疫营养支持(IN)l代谢支持(Metabolic support)第九页，共五十页。肠粘膜屏障肠粘膜屏障l机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜外机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜外表的粘液；表的粘液；
5、l化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；l生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；l免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的淋巴组织和、肠道相关的淋巴组织和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第十页，共五十页。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 损害损害损害损害肠粘膜屏障肠粘膜屏障 对抗损对抗损害害 内毒素内毒素 & 细菌细
6、菌 肠粘膜屏障肠粘膜屏障第十一页，共五十页。危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点l严重应激，肠功能和结构发生改变严重应激，肠功能和结构发生改变l休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染肠源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS。l长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位位第十二页，共五十页。保护胃肠道功能是危重病人治疗
7、中的一个重保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节要环节不能正常进食不能正常进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤多多器器官官功功能能障障 碍碍 、衰衰竭竭屏屏 障障破破坏坏肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩细细菌菌 、 内内毒毒素素易易位位吴肇汉主编吴肇汉主编,2001年年10月第月第1版版; 蒋朱明，等主编，蒋朱明，等主编，2002年年4月第月第2版；版；第十三页，共五十页。第十四页，共五十页。“肠肠-肝肝-循环假说循环假说缺血缺氧缺血缺氧血液循环血液循环肝脏肝脏门静脉门静脉细菌或细菌或内毒素移位内毒素移位通透性增加通透性增加SIRSSIRS、SEPSISSEPSI
8、S、MODSMODS第十五页，共五十页。 “肠肠-淋巴淋巴-胸导管胸导管-循环假说循环假说缺血缺氧缺血缺氧血液循环血液循环胸导管胸导管淋巴系统淋巴系统细菌或细菌或内毒素移位内毒素移位通透性增加通透性增加炎症信号炎症信号第十六页，共五十页。如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障l增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注l促进肠蠕动促进肠蠕动l维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖l降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长l激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统l刺激刺激 - - 胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌l - - 胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 CCKCCK等等l - - 淋巴液引流
9、淋巴液引流第十七页，共五十页。肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养液维护胃肠道功能EN EN 后：后：结肠粘膜层结构完整结肠粘膜层结构完整肠腺排列紧密肠腺排列紧密间质均匀间质均匀 TPN TPN 后：后：结肠粘膜层相对变薄结肠粘膜层相对变薄肠腺排列疏松肠腺排列疏松间质稀少间质稀少 第十八页，共五十页。肠内营养的重要意义肠内营养的重要意义l肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养l30%来自动脉血液供给来自动脉血液供给l70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质l组织特异性营养物质组织特异性营养物质Gln、Diet fiberl肠内营养改善胃肠动力肠内营养改善胃肠动力l肠内营养增加肠道血流肠内营养增加肠道血流第十九
10、页，共五十页。危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 Initiate Enteral Feeding Initiate Enteral Feeding传统的营养评估方法白蛋白、前白蛋白、人体测量不适传统的营养评估方法白蛋白、前白蛋白、人体测量不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丧失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及体重丧失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。胃肠道的功能。 E E 级级 第二十页，共五十页。危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l危重症患者需要营养支
11、持时，首选肠内营养而危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养非肠外营养l肠内营养应该在患者入院后肠内营养应该在患者入院后24-48h内开始内开始C级级l于后续的于后续的48-72h内到达目标水平内到达目标水平E级级第二十一页，共五十页。危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 当血流动力学不稳定时患者需要较大程度的当血流动力学不稳定时患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注，合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注，肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和
12、/或稳或稳定后。定后。 E 级级 第二十二页，共五十页。危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养早开始静脉营养 C C级级l 第二十三页，共五十页。危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见在开始在开始营养支持治养支持治疗时就就应该确定确定肠内内营养的目养的目标能量需求能量需求(C级)能量需求可以通能量需求可以通过预测公式公式计算或算或间接接热卡卡测定法定法获得。得。为取得取得肠内内营养的养的临床床
13、疗效，效，应尽可能在住院的第尽可能在住院的第1周内提供大于周内提供大于50%-60%的目的目标热卡卡 C级如果如果7-10d后后单凭凭肠内内营养仍不能完全养仍不能完全满足能量需求足能量需求100%的目的目标热卡卡值，可考，可考虑补充静脉充静脉营养养 E 级 第二十四页，共五十页。危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性允许性低热卡原那么低热卡原那么20 - 25 kcal/kgday；在；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加的增加30-35 kcal/kgday
14、。C级级第二十五页，共五十页。危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l 只要胃肠道解剖与功能允许并能平安使用，应首选肠内营养B级l危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养B级l对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。B级第二十六页，共五十页。肠内营养座右铭肠内营养座右铭l如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。救了。l没有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用l从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一
15、段段用一段第二十七页，共五十页。肠内营养新概念肠内营养新概念l不是可有可无不是可有可无,而是治疗的一局部而是治疗的一局部l给予好的肠内营养制剂优于给予好的给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素抗生素第二十八页，共五十页。肠内营养途径的建立肠内营养途径的建立l鼻胃管鼻胃管l鼻空肠管鼻空肠管l经皮内镜下胃造囗经皮内镜下胃造囗l经皮内镜下空肠造囗术经皮内镜下空肠造囗术l术中空肠造囗术中空肠造囗l经肠瘘囗等经肠瘘囗等第二十九页，共五十页。早期肠内营养禁忌症早期肠内营养禁忌症A 不可建立喂养的平安通路不可建立喂养的平安通路B 远端肠袢梗阻远端肠袢梗阻C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态呼吸循环功能尚
16、未稳定，内脏低灌注状态D 上消化道出血静脉曲张出血，消化性溃疡上消化道出血静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血可见的血管出血第三十页，共五十页。肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类肠内营养制剂肠内营养制剂成分型成分型非成分型非成分型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型整蛋白型整蛋白型疾病适用型疾病适用型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型疾病适用型疾病适用型第三十一页，共五十页。氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点l不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用l无残渣无残渣l较少影响胰腺外分泌系统较少影响胰腺外分泌系统l较少刺激消化液分泌较少刺激消化液分泌l缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。代偿的作用较弱。l主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类ENEN制剂的制剂的病人。病人。l代表产品为维沃、和爱伦多。代表产品为维沃、和爱伦多。 第三十二页，共五十页。短肽型肠内营
