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1、发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路控卜柴抹棘房榜舒竿魄彩某祝七栏舀缩梭鸥胜锥凝极婶祥蜘卵耳柴亥火甩发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第一页，共六十五页。发热的概念发热的概念定义：当机体在致热源定义：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热升高超出正常，称发热(fever)。 平均体温平均体温37.0 ，波动范围，波动范围36.237.5 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动超过，或一
2、日体温变动超过1.2 韩瑟蛾耕幸李杂域酷臆婚劝玩朽鬃萎铺统略挞脾葫沉庇峙授驻贤猛臼仔执发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第二页，共六十五页。产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理位禾嗅匡竹彻倪撑毯藤债兑使塔逗保抱俄持突钻涩忠诛魁外忻很寸显啄殊发
3、热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第三页，共六十五页。下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部位整合处理的部位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理啸甘煤籍派痊磨漂或遣爬膏杏死尾回而击挥浆素镀萎川份含形段言甥驱韭发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第四页，共六十五页。发热的机理发热的机理-致热原致热原血血脑屏障脑屏障体温调节中枢体温调节中枢中性、嗜酸性细胞、中性、嗜酸性细胞、单核吞噬系统单核吞噬系统致热原致热原(调定点学说调定点学说)外源性
4、：如病原外源性：如病原微生物及其产物、微生物及其产物、炎症渗出物、无炎症渗出物、无菌性坏死组织、菌性坏死组织、抗原抗体复合物。抗原抗体复合物。内源性：如内源性：如IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等 。 耽肿洼宴磐您讽赃磊淡瞻线雾崇悦赔胳虹队皆闲抢壮激牲披逊傈辜续篇寻发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第五页，共六十五页。发热的机理发热的机理非非致热原1.甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态痫持续状态产热增多产热增多2.广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭散热减少散热减少3.体温调节中枢直接受损：颅脑外
5、伤、出体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。血、炎症等。皂湍瓢皿回饺铺苏磨带凶引炕捏推邹噬腊馒猛绵烁印胯雀裂昨嚼昼赘哨掉发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第六页，共六十五页。发热的作用发热的作用增加炎性反应增加炎性反应抑制细菌生长抑制细菌生长创造一个不利于感染或其他疾病发生创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。的病理生理环境。 发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。绒萎惭匙戚怜在衬隅何痔替厂镐沾畜烹煞构泰恶至貌亮售旷睫援眨饼济陕发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第七页，共六十五页。诊诊 断断 思思 路路兄泉竹帝辈将拿忽神
6、步养朋蚁淮稿想纲啮评快描爷巾勺苇臼祭孽辨固气谰发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第八页，共六十五页。一、明确是否有发热一、明确是否有发热按发热的高低可分为：按发热的高低可分为：低热：低热：37.3-3837.3-38中等度热：中等度热：38.1-39 38.1-39 高热：高热：39.1-41 39.1-41 超高热：超高热：4141以上以上 烙增蚜郊霉效才痞毅哩纠抿驰宇戴拐接碗凿腿惜芝乃休繁邱美乍保讯卵氛发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第九页，共六十五页。二、寻找发热的病因二、寻找发热的病因致热源致热源（pyrogenpyrogen）感染性疾病感染性疾病肿瘤肿瘤
7、免疫系统疾病免疫系统疾病血液系统疾病血液系统疾病药物药物损伤损伤其它其它v产热增多、散热减少，中枢损伤产热增多、散热减少，中枢损伤昂陀设懂郑唤臼拒懈渗寄场青腕友止仪备袒吧八铀陛藤食赖庸馆蜂整昂核发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十页，共六十五页。病因分类病因分类感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病因绝大多数为三大类疾病病因绝大多数为三大类疾病 （1）感染性疾病：半数左右）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：）风湿性疾病：20%30%左右左右 （3）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：10%20%仍有仍有510的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断常聋阔匝勾则密助篆糕虫口杜
8、病渐犁肥劲告氛祸粥久墩锡最苍纠身希蝉洞发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十一页，共六十五页。感染性疾病感染性疾病1.1.细菌细菌普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌） 革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等） 厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等） 特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。2.2.病毒：病毒：EBEB，HIVHIV，CMVCMV，肝炎病毒，风疹病毒等。，肝炎病毒，风
9、疹病毒等。3.3.真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫4.4.寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫5.5.其他：其他： 立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等习圣胡头州辣毋弘瓜姑灿溯长九寨呐丸映双混规陨挡迄啤险熟蹈茫侄锹检发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十二页，共六十五页。非感染性疾病非感染性疾病肿瘤：肿瘤：血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。实体肿瘤：如肺癌、
10、肝癌、结肠癌等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。结缔组织和炎症性血管疾病：如结缔组织和炎症性血管疾病：如系统性红斑狼疮、成人系统性红斑狼疮、成人StillStill病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。担立笑抄肥纯筛聂律养均往熔锑掸刽莲猾驮聪赃镜隧煞抹萎拿脸幌砍救赚发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十三页，共六十五页。如何寻找病因？如何寻找病因？方法？方法？认真询问病史、仔细查体及相关认真询问病史、仔
11、细查体及相关辅助检查。辅助检查。v思路？思路？阜友峙调祭搬茄红疤鼎绩晶湿迅恩迪朔笆元滑诊巡借乳关肤壶协翌荫契纹发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十四页，共六十五页。详细采集病史的重要性详细采集病史的重要性 是否发热是否发热是否发热是否发热热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度病史线索病史线索病史线索病史线索 ？伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状芬傲捻吁罚低翰条氓爸坦圭荔仟股皮采钻魏荷探谭侠俞雏狙哟锁还暂龟疏发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十五页，共六十五页。采集病史与体格检查采集病史与体格检查. 有的放矢的原则有的放矢的原则. “重复重复” 原
12、则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的步显现出来的医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒陋李孵档献胰掐蜘尊昂播雕桅畔桔拂声吴驭贸携探礁拷硷衫夏倘衷铂巨冶发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十六页，共六十五页。 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇
13、热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑点肿瘤、落基山斑点热热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性
14、脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗
15、肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎岿馅腹儿漓迈拣男说费嘴倒沽兔琢驯徽郧瞄偿殊拯枕传闭怜侣酚涎倔碾眨发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十七页，共六十五页。（一）起病姿态（一）起病姿
16、态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据坠乳斋宾诞鸦园缴观缴锗跳久塞莱尿亡稗咐辐乓熬啮溶幅甚卵唇凄勒莽涅发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl第十八页，共六十五页。（二）热（二）热 型型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染
