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1、危危 重重 病病 人人 的的 营营 养养 上海中山医院外科监护室上海中山医院外科监护室诸杜明诸杜明第一页，共七十二页。危重病人营养代谢的改变危重病人营养代谢的改变l危重病人的代谢特点：危重病人的代谢特点： 可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。但是大多数病人为高代谢状态。 危重病人的分解代谢高于合成代谢。危重病人的分解代谢高于合成代谢。第二页，共七十二页。原原 因因l各种炎性介质的作用，使机体出现发热，各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等炎性反响。呼吸、心率加快等炎性反响。l在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激在应急状
2、态下，体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加，导致机体处于高分解代谢状态。量增加，导致机体处于高分解代谢状态。l机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量下降。下降。第三页，共七十二页。从从 而而 导导 致：致：l肌肉甚至脏器蛋白质大量丧失，氮丧失肌肉甚至脏器蛋白质大量丧失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。退。l大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，那大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，那么可能出现酮症酸中毒。么可能出现酮症酸中毒。l肝糖原、肌糖原利用贻尽肝糖原、肌糖原利用贻尽
3、第四页，共七十二页。营养状态的常用评估指标营养状态的常用评估指标体测学体测学指标指标1、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患者、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患者身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体重指标在计算热量供给时也是一个极重要的指标。重指标在计算热量供给时也是一个极重要的指标。2、肱三头肌皮肤皱折厚度、肱三头肌皮肤皱折厚度TSF)：反映机体脂肪：反映机体脂肪储存情况。储存情况。3、上臂中点肌肉周径、上臂中点肌肉周径(AMC):反映机体肌肉储存反映机体肌肉储存情况。情况。AMC=上臂中点周径上臂中点周径(cm) -0.3
4、14 * TSF(mm)第五页，共七十二页。实验室参数实验室参数l1、内脏蛋白质、内脏蛋白质:是主要的营养指标之一是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况如白蛋白白质情况如白蛋白,半衰期为半衰期为21天天.半衰半衰期短的蛋白质在营养支持的短期内即可期短的蛋白质在营养支持的短期内即可发生变化如转铁蛋白发生变化如转铁蛋白,半衰期为半衰期为8天天.l2、免疫功能指标、免疫功能指标,主要为淋巴细胞记数主要为淋巴细胞记数,正常值为正常值为1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球其他尚有免疫球蛋白滴度测定蛋白滴度测定第六页，共七十二页。实验室参数
5、实验室参数l氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养支持效果，氮平衡和估算营养支持效果，氮平衡=氮摄入量氮摄入量1克氮等于口服蛋白质克氮等于口服蛋白质6.25克；或按静克；或按静脉输入氮量脉输入氮量-氮排出量。氮排出量。l 24小时尿中尿素氮小时尿中尿素氮+4克，或克，或3克克)。第七页，共七十二页。危重病人营养支持的原那么危重病人营养支持的原那么l进行营养支持之前应对病人的营养状况进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。进行评估。l给予的能量要适当计算，见后给予的能量要适当计算，见后l对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好
6、的病人应尽早开始肠内营养。病人应尽早开始肠内营养。l对伴有不同脏器损害的病人可给予不同对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。的营养制剂。第八页，共七十二页。常用营养物质常用营养物质l碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。期，血糖可以下降。l脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点：卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点： 1、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。、能提供较高的热卡和
7、必需脂肪酸。 2、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。 3、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受葡、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受葡萄糖的病人，萄糖的病人，第九页，共七十二页。常用营养物质常用营养物质 中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床上将中链和长链脂肪酸合用。上将中链和长链脂肪酸合用。第十页，共七十二页。常用营养物质常
8、用营养物质l氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某种模式配置而成。旋氨基酸按照某种模式配置而成。l支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以增加氨基酸的供给量，又可以改变支链增加氨基酸的供给量，又可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。氨基酸与芳香族氨基酸的比例。第十一页，共七十二页。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质
9、的需要量 根底能量消耗根底能量消耗(BEE)：又称根底代谢率，是指人体：又称根底代谢率，是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。危重患者营养物质的需要量。危重患者营养物质的需要量。第十二页，共七十二页。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量l静息能量消耗静息能量消耗(REE)：指人体餐后：指人体餐后2小时以上，在适宜的温度下，安小时以上，在适宜的温度下，安静平卧或安坐静平卧或安坐30分钟以上所测的人分钟以上所测的人体能量消耗。一般比根
10、底代谢率高体能量消耗。一般比根底代谢率高10。第十三页，共七十二页。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量 如果以计算的方法获得能量的需要量，可使如果以计算的方法获得能量的需要量，可使用用Harris-Benedict公式公式(简称简称HB公式公式) 计算：计算： BEE(男性男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女性女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 以以BEE乘乘以以应应急急系系数数和和活活动动系系数数就就可可大大致致获获得不同疾病时能量的需要量。得不同疾病时能量的需要量。第十四页，共七十二页。不同疾病时的应急系数不同疾病
11、时的应急系数 疾病疾病 应急系数应急系数中等程度饥饿中等程度饥饿 0.85-1.00术后无并发症术后无并发症 1.00-1.05癌症癌症 1.10-1.45腹膜炎腹膜炎 1.05-1.25长骨骨折长骨骨折 1.15-1.30严重感染或多发创伤严重感染或多发创伤 1.30-1.55烧伤烧伤(10%30%体外表积体外表积) 1.50烧伤烧伤(30%50%体外表积体外表积) 1.75烧伤烧伤(50%100%体外表积体外表积) 2.00第十五页，共七十二页。l活动系数：卧床：活动系数：卧床：1.2 少量活动：少量活动：1.25 正常活动：正常活动：1.3l公式：能量需要公式：能量需要BEE活动系活动系
12、 数数应急系数应急系数第十六页，共七十二页。l增增加加体体重重的的能能量量需需要要为为: :维维持持体体重重能量需要能量需要1000cal/d.1000cal/d.l在在这这种种能能量量供供给给时时, ,每每周周可可望望增增加加体体重重900900克。克。第十七页，共七十二页。一些特殊的氨基酸一些特殊的氨基酸l精氨酸精氨酸:可用于纠正代谢性碱中毒可用于纠正代谢性碱中毒,更是机体免疫更是机体免疫功能的调理剂功能的调理剂.l谷氨酰胺谷氨酰胺:在机体中含量最多在机体中含量最多,使机体中重要的蛋使机体中重要的蛋白质白质,有利于改善氮平衡有利于改善氮平衡,改善免疫功能改善免疫功能,是肠粘膜是肠粘膜细胞及
13、淋巴细胞等生长迅速细胞所需要的能量底细胞及淋巴细胞等生长迅速细胞所需要的能量底物物,在危重病人中使用在危重病人中使用,有利于降低肠道粘膜通透有利于降低肠道粘膜通透性性,提高肠道粘膜的机械屏障功能和免疫屏障功能提高肠道粘膜的机械屏障功能和免疫屏障功能.降低肠道源性败血症的发生时机。降低肠道源性败血症的发生时机。第十八页，共七十二页。其他营养物质其他营养物质l维生素，水溶性维生素和脂溶性维维生素，水溶性维生素和脂溶性维生素生素l电解质，氯化钠，氯化钾电解质，氯化钠，氯化钾l微量元素微量元素.第十九页，共七十二页。肠内营养制剂肠内营养制剂l要素饮食要素饮食: 早期为开发宇航员的肠内营养所研制的早期为
14、开发宇航员的肠内营养所研制的食物食物,它是单体物质它是单体物质-氨基酸氨基酸,葡萄糖葡萄糖,脂肪脂肪,矿物质矿物质,和维生素的混合物和维生素的混合物.并经胃并经胃肠道供给肠道供给.既能为人体提供必需的热卡和既能为人体提供必需的热卡和营养素营养素,又毋须消化即可直接吸收和利用。又毋须消化即可直接吸收和利用。第二十页，共七十二页。肠内营养制剂肠内营养制剂l非要素制剂非要素制剂: 该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离物该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源为氮源,渗透压接近于等渗渗透压接近于等渗,口感好口感好,适适合于口服合于口服,管饲管饲,用于胃肠道功能较好用于胃肠道功能较好的病人的病人。第二十一页，共
15、七十二页。非要素饮食包括非要素饮食包括l均浆饮食均浆饮食:采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需经采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用肠道消化后才能被人体吸收和利用,且残渣量较大且残渣量较大,故故适用于胃肠道功能正常的病人适用于胃肠道功能正常的病人.l以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食,口感好口感好,生理价生理价值高值高,但含有乳糖但含有乳糖,不宜用于又乳糖不耐受者不宜用于又乳糖不耐受者l不含乳糖配方如安素以大豆蛋白或蛋清固体为蛋不含乳糖配方如安素以大豆蛋白或蛋清固体为蛋白质来源白质来源l含膳食纤维配方含膳食纤维配方.添加水果添加水果
16、,蔬菜的均桨制剂蔬菜的均桨制剂第二十二页，共七十二页。应用全肠外营养应用全肠外营养(TPN)的准那么的准那么一、一、TPN作为常规治疗的一局部作为常规治疗的一局部患者不能从胃肠道吸收营养患者不能从胃肠道吸收营养,如小肠被广泛切除如小肠被广泛切除,肠粘膜广泛病变肠粘膜广泛病变,顽固性呕吐以及严重腹泻顽固性呕吐以及严重腹泻中度或重度急性胰腺炎中度或重度急性胰腺炎胃肠道功能障碍引起的营养不良胃肠道功能障碍引起的营养不良重度分解代谢的患者重度分解代谢的患者,胃肠道功能在胃肠道功能在5-7天内不能恢天内不能恢复复,如大面积烧伤如大面积烧伤,大手术大手术,脓毒血症脓毒血症 第二十三页，共七十二页。二、二、TPN对治疗有益对治疗有益l大手术，估计大手术，估计7-10天患者不能从胃肠道进食天患者不能从胃肠道进食l中等度应急，中等度应急，7-10天内不能进食天内不能进食l肠外瘘肠外瘘l肠道炎性疾病肠道炎性疾病l需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中等度营养不良患者在治疗开始前等度营养不良患者在治疗开始前7-10天给予天给予TPNl.第二十四页，共七十二页。肠外营养的
