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1、咳嗽、咳痰、咯血第一页，共六十页。第二页，共六十页。咳咳 嗽嗽第三页，共六十页。咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能到达：咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能到达：1 1阻止吸入异物，对气道有保护作用；阻止吸入异物，对气道有保护作用；2 2有助于分泌物排出体外。有助于分泌物排出体外。刺刺激激性性因因素素：外外来来异异物物吸吸入入，刺刺激激性性气气体体，支支气气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。* *吸吸烟烟是是重重要要的的外外界界刺刺激激因因素素。位位于于喉喉、气气管管和和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽
2、主要功能和机理咳嗽主要功能和机理：第四页，共六十页。咳嗽机理咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其下神经、膈神经和脊神经分别传
3、到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽主要功能和机理咳嗽主要功能和机理：第五页，共六十页。 咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因咳咳嗽嗽分分为为急急性性或或慢慢性性，咳咳嗽嗽超超过过 3 3 周周为为慢慢性性咳咳嗽。嗽。急急性性咳咳嗽嗽：为为短短暂暂的的，最最为为常常见见的的原原因因是是普普通通感冒。感冒。慢慢性性咳咳嗽嗽：常常见见病病因因有有哮哮喘喘、鼻鼻后后滴滴涕涕，鼻鼻窦窦炎炎、慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、肺肺结结核核和和肺肺癌等。癌等。第六页，共六十页。急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。的上呼
4、吸道感染。急性咳嗽可能说明有严重的威胁生命的疾急性咳嗽可能说明有严重的威胁生命的疾病，肺炎尤其是老年人，充血性心衰，病，肺炎尤其是老年人，充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。常见原因常见原因 ( (一一) )第七页，共六十页。 常见原因常见原因(二二)慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上。病因：鼻慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上。病因：鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和后
5、滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩。支扩。鼻后滴涕综合征鼻后滴涕综合征PNDPND：病因：过敏、感染、：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。哮喘：气道的慢性炎性过程。 除咳嗽外，还有除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。可逆性，支气管激发试验为阳性。 咳嗽常由非咳嗽常由非特异性刺激物如冷空气、尘土、气味、烟等特异性刺激物如冷空气、尘土、气味、烟等所引起，夜间咳嗽较重。所引起，夜间咳嗽较重。第八页，共六十页。 常见原因常见原
6、因 (三三)胃食道返流：第三个常见原因。胃食道返流：第三个常见原因。GOR GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道 pH pH 监测数值超过正常范围。监测数值超过正常范围。慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年种疾病。咳嗽、咳痰至少每
7、年 3 3 个月，连续个月，连续 2 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外支气管炎：需除外 PND PND、哮喘、哮喘、GORGOR，“支扩，支扩，肺结核及肺癌等。肺结核及肺癌等。第九页，共六十页。 常见原因常见原因 (四四)支支气气管管扩扩张张：咳咳嗽嗽伴伴大大量量的的脓脓性性痰痰，每每 24 24 小小时时超超过过 30 30 mlml，伴伴发发热热，咯咯血血、不不适适、消消瘦瘦。胸胸部部 HRCTHRCT或或支支气气管管造造影影显显示示“支支扩扩的的类类型型和范围。和范围。血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂AC
8、EACE诱诱发发的的咳咳嗽嗽：ACE ACE 抑抑制制剂剂如如：开开搏搏通通、依依那那普普利利等等可可诱诱发发刺刺激激性性干干咳咳，伴伴咽咽喉喉部部的的痒痒感感。咳咳嗽嗽为为药药物物副副作作用用，与与剂剂量量无无关关。常常见见药药物物是是开开搏搏通通captopilcaptopil，所所有有 ACE ACE 抑抑制制剂剂都都有有咳咳嗽嗽的的副副作用。作用。第十页，共六十页。 常见原因常见原因(五五) 支气管肺癌：首发病症咳嗽，或咳嗽性支气管肺癌：首发病症咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等病症。难，喘憋及胸痛，或肺炎等病
9、症。 吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。断。第十一页，共六十页。胸胸膜膜疾疾病病：各各种种胸胸膜膜炎炎或或受受到到刺刺激激时时可可出出现咳嗽。现咳嗽。心心血血管管疾疾病病：左左心心功功能能不不全全伴伴肺肺淤淤血血、肺肺水肿
10、，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中中枢枢神神经经因因素素：从从皮皮层层发发出出神神经经冲冲动动至至延延髓髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。常见原因常见原因(六六)第十二页，共六十页。1 1详细询问病史，包括咳嗽详细询问病史，包括咳嗽的特征；的特征；2 2完整的体格检查；完整的体格检查；3 3对鼻、鼻窦、胸部和食道对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤咳嗽诊断步骤第十三页，共六十页。咳嗽病因诊断的第一步咳嗽病因诊断的第一步注注意意病病程程、特特征征，时时间间、发发生生频频度度、时时期期、发发生生在白天或夜
11、间的时间；在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽何种治疗可减轻咳嗽。病病 史史第十四页，共六十页。咳嗽的性质咳嗽的性质： 干咳干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点问诊要点(一一)第十五页，共六十页。咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；管；周期性咳嗽周期性咳嗽：慢
12、性支气管炎，支气管扩张；：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；结核等；夜间咳嗽加剧夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。：慢性左心功能不全，肺结核病。问诊要点问诊要点(二二)第十六页，共六十页。 问诊要点问诊要点(三三)咳嗽时音调：咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神
13、经；神经；无声或声音卑微：极度衰竭、声带水肿或有无声或声音卑微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。咳。第十七页，共六十页。 问诊要点问诊要点(四四)咳嗽伴随病症：咳嗽伴随病症：发热：呼吸道或肺部炎症；发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征( ( PND )PND )；呕吐：百日咳等；呕吐：百日咳等；多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸膜瘘
14、；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPDCOPD、重症肺炎、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；癌；烧心、返酸：胃食道返流。烧心、返酸：胃食道返流。第十八页，共六十页。
15、咳嗽的程度：轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出病症。问诊要点问诊要点(五五)第十九页，共六十页。咳嗽的合并症： 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；性晕厥或头痛； 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反
16、射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史咳嗽时服药史：追问服用追问服用 ACE ACE 抑制剂的病史。抑制剂的病史。第二十页，共六十页。 查查 体体耳耳、鼻鼻和和喉喉，有有无无鼻鼻粘粘膜膜水水肿肿，鼻鼻后后滴滴涕涕，咽咽喉壁的卵石样改变，音哑；喉壁的卵石样改变，音哑；胸胸部部表表现现：呼呼吸吸音音注注意意与与对对侧侧比比较较，有有无无附附加音干啰音、湿啰音、哮鸣音；加音干啰音、湿啰音、哮鸣音；有无杵状指；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征，注意痰的颜色和特征，第二十一页，共六十页。胸相：咳嗽胸相：咳嗽3 3周以上者应摄胸像周以上者应摄胸像鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流：应作食道钡餐造影；或胃食道返流：应作食道钡餐造影
