2022医学课件产后出血指南2014-镇海2015

《2022医学课件产后出血指南2014-镇海2015》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022医学课件产后出血指南2014-镇海2015（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、瘢痕子宫与产后出血瘢痕子宫与产后出血宁波妇女儿童医院宁波妇女儿童医院 赵羽玲赵羽玲第一页，共五十二页。 瘢痕子宫第二页，共五十二页。原因原因剖宫产术子宫肌瘤挖除术子宫畸形矫正术子宫穿孔屡次人流术后第三页，共五十二页。概述瘢痕子宫瘢痕子宫剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠正常妊娠子子宫宫瘢瘢痕痕妊妊娠娠第四页，共五十二页。剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠CSPCSP剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。开展为凶险性前置胎盘，胎子宫瘢痕处。开展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。盘植入。是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医是一种特殊类

2、型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病源性疾病 。第五页，共五十二页。普通瘢痕妊娠GSP定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病第六页，共五十二页。由于瘢痕处缺乏肌纤由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收缩、维，不能有效收缩、止血，从而发生难以止血，从而发生难以控制的大出血控制的大出血由于底蜕膜发育不良由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫植入，甚至穿透子宫

3、肌层肌层瘢痕部位一瘢痕部位一般在子宫下般在子宫下段，易于发段，易于发生生 -胎盘前胎盘前置置 123产后大出血产后大出血 严重者子宫切除严重者子宫切除 特点特点第七页，共五十二页。结局瘢瘢痕痕子子宫宫妊妊娠娠剖剖宫宫产产瘢瘢痕痕妊妊娠娠普普通通瘢瘢痕痕妊妊娠娠正正常常妊妊娠娠内生型内生型：有可能继续妊娠，甚至能有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高及子宫破裂风险高外生型外生型：妊娠早期就有子宫破裂、妊娠早期就有子宫破裂、出血可能出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎流产，胎儿生长受限，前置胎盘盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂胎盘粘连

4、、胎盘植入及子宫破裂可能可能第八页，共五十二页。 223例产妇中产后出血19例(8.52%) 产后出血的原因: 宫缩乏力11例(57.89%) 腹腔粘连4例(21.05%) 胎盘因素3例(15.79%) 软产道损伤1例(5.26%)疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析第九页，共五十二页。PPH的原因分析4T 凝血功能异凝血功能异常常(Thrombin) 胎盘因素胎盘因素(Tissue)软产道损软产道损伤伤(Trauma) 宫缩乏力宫缩乏力(Tone) 70-90%20%10%1%第十页，共五十二页。凶险性前置胎盘2022年 1月到2022年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合

5、并产后出血12例。年龄年龄孕周孕周宫腔操宫腔操作史作史1次剖宫次剖宫产史产史2次剖宫次剖宫产史产史孕晚期产孕晚期产前出血前出血32.03.8岁岁36.01.9周周9例例11例例1例例4例例第十一页，共五十二页。3例例完全性前置胎盘完全性前置胎盘2例例局部性前置胎盘局部性前置胎盘7例例边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘12例患者均因例患者均因“ 疤痕子宫、前置胎盘行剖宫产手术终止妊娠疤痕子宫、前置胎盘行剖宫产手术终止妊娠第十二页，共五十二页。结果12例患者中，术中出血均500mL，产后出血1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后

6、保存子宫，无产妇死亡。术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。其中切除子宫3例患者胎盘全部或大局部植入，余为局部植入。第十三页，共五十二页。 产后出血(PPH)第十四页，共五十二页。妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量成年男性 75 mL/kg75 mL/kg，成年女性 65 mL/kg65 mL/kg 80% 80%循环血量，20%20%贮存血量足月孕产妇血容量=100ml/kg=100ml/kg体重(kg)(kg)60kg60kg足月孕妇血容量6000ml6000ml50kg50kg女性非孕期血容量3250ml3250ml50kg50kg女性孕期血容量5000ml5000ml第十五页，共五十二页。P

7、PHPPH诊断流程诊断流程判断出血量是否到达诊断标准判断出血量是否到达诊断标准阴道出血类型阴道出血类型相关实验室检查相关实验室检查胎儿娩出后立即出现胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤胎儿娩出后几分钟出现胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血摩子宫或用宫缩药能否减少出血持续出现的不凝血持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿全身其他部位有无出血点、血肿B超、血常规、凝血功能、超、血常规、凝血功

8、能、DIC筛查、相应生筛查、相应生化指标、血气分析等化指标、血气分析等软产道裂伤软产道裂伤胎盘因素胎盘因素宫缩乏力宫缩乏力凝血功能障碍凝血功能障碍相应处理相应处理第十六页，共五十二页。正确估计失血量一称重法: 总量(称重)原纱布量105(血液比重)容积法 双层单： 16Cmxl7cm 10ml 单层单： 17Cmxl8cm 10ml 四层纱布:11Cmxl2cm 10ml 10Cmxl0cm 10ml 15Cmxl5cm 15ml第十七页，共五十二页。正确估计失血量二 失血量 脉搏 呼吸 收缩压 尿量 中枢神经 100 轻度呼吸急促 稍下降 减少 不安 1500-2000ml 120 显著呼吸

9、急促 下降 少尿 烦躁 2000ml 140 显著呼吸急促 显著下降 无尿 嗜睡大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计3050%，故建议超估，故建议超估。第十八页，共五十二页。正确估计失血量三用休克指数估计失血量 休克指数=心率收缩压(mmHg) (正常05) 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量(m1) (m1) 占血容量占血容量 0.9 500 20% 0.9 500 150 ml/min2、3 h内出血量超过血容量的50%3、24h内出血量超过全身血容量 第二十二页，共五十二页。产后出血(PPH)定义与诊断2022 po

10、stpartum hemorrhage产后出血： 胎儿娩出后2424小时内阴道分娩出血超过500ml500ml 胎儿娩出后2424小时内剖宫产分娩超过1000ml1000ml严重产后出血：胎儿娩出后2424小时内出血量1000ml1000ml难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、 介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。是目前我国孕产妇死亡的首要原因。第二十三页，共五十二页。凶险性前置胎盘(PPP)2022指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需高度重视。手术处理三个方案: 1

11、.保守治疗：局部缝扎、血管结扎，压迫止血、 子宫动脉栓塞。 2.子宫切除：如保守无效，或胎盘完全植入甚至 穿透膀胱，术前评估保存子宫可能性小， 应当机立断尽早切子宫。 3.有条件者，术前可预防性髂内动脉球囊阻断术， 减少术中出血。第二十四页，共五十二页。积极处理第三产程20221.坚持一个核心，预防用宫缩剂，首选缩宫素，剖宫产可考虑卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用级。2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，仅限于接生熟练选择性使用级。 胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，疑心胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带级3.预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床

12、上不必常规按摩子宫来预防产后出血。不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解宫缩情况级。第二十五页，共五十二页。治疗产后出血的宫缩剂及止血药2022催产素首选一线，增加卡贝。前列腺素类：尽早用，高危预防用。麦角类：无药。止血药：新增氨甲环酸1.0g静脉。第二十六页，共五十二页。求助求助建立两条可靠的静脉通建立两条可靠的静脉通道道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、检查血常规、凝血功能、交叉配血交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理积极处理第三产程积极处理第三产程产后产后2 h内出血内出血400ml出血量出血量5001500ml 抗体克治

13、疗病因治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血必要时成分输血预警线：一级预警线：一级 处理线：二级处理线：二级 凝血功能障碍胎盘因素人工剥离清宫胎盘植入保守性胎盘植入保守性手术，必要时子手术，必要时子宫切除宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子子宫破裂宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊双合诊按压子宫积极使用强效强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期早期输血及止血复苏输血及止血复苏呼吸管理呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能

14、保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救出血量：出血量：1500ml危重线：三级危重线：三级补充新鲜冰冻血浆。冷沉淀、血小板、凝血酶原复合位求助求助建立两条可靠的静脉通建立两条可靠的静脉通道道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、检查血常规、凝血功能、交叉配血交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理积极处理第三产程积极处理第三产程产后产后2 h内出血内出血400ml出血量出血量5001500ml 抗体克治疗病因治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血必要时成分输血预警线：

15、一级预警线：一级 处理线：二级处理线：二级 凝血功能障碍胎盘因素人工剥离、清宫胎盘植入保守性胎盘植入保守性手术，必要时子手术，必要时子宫切除宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子宫破裂子宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊双合诊按压子宫积极使用强效强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期早期输血及止血复苏输血及止血复苏呼吸管理呼吸管理容量管理IC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救出血量：出血

16、量：1500ml危重线：三级危重线：三级第二十七页，共五十二页。子宫乏力产后出血的处理子宫按摩或压迫法宫缩剂止血药手术治疗： 宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 子宫动脉栓塞 子宫切除第二十八页，共五十二页。子宫按摩第二十九页，共五十二页。宫缩剂第三十页，共五十二页。宫腔纱布填塞 第三十一页，共五十二页。宫腔球囊放置Bakri球囊球囊第三十二页，共五十二页。B-Lynch缝合缝合第三十三页，共五十二页。ChD打补丁缝合第三十四页，共五十二页。子宫血管结扎第三十五页，共五十二页。经导管动脉栓塞经导管动脉栓塞 髂内动脉栓塞髂内动脉栓塞髂内动脉栓塞髂内动脉栓塞第三十六页，共五十二页。子宫切除子宫次全切子宫次全切子宫全切子宫全切第三十七页，共五十二页。产科出血的特点(2022)急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血.晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。