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1、实施肠内营养的难题与对策实施肠内营养的难题与对策南京军区总医院全军普通外科研究所任建安第一页，共七十页。实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策肠内营养实施前的准备支持途径、营养配方的选择第二页，共七十页。肠道粘膜的营养-粘膜营养30%来自动脉血液供给70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子-Gln & Diet fiber第三页，共七十页。第四页，共七十页。缺乏腔内营养导致肠功能障碍第五页，共七十页。Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: th
2、e “undrained abscess of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。第六页，共七十页。If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养的意义第七页，共七十页。影响EN实施的两
3、大病症腹胀腹泻第八页，共七十页。腹胀与腹泻的原因外因：输注过快输注过多温度过低内因：消化不良肠道运动功能障碍第九页，共七十页。实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策支持途径、营养配方的选肠内营养实施前的准备第十页，共七十页。EN在临床应用确有困难重症胰腺炎胃瘫、胃十二指肠外伤瘘胰腺外伤瘘高位空肠外伤唇状瘘炎性肠梗阻脓毒症休克糖尿病第十一页，共七十页。围手术期EN难点之一:运动障碍腹部手术后急性胰腺炎腹腔感染肠瘘放射性肠损伤其它危重病-第十二页，共七十页。肠道运动功能恢复的顺序小肠结肠胃鼻肠营养可率先开始第十三页，共七十页。消化功能障碍的病症：腹
4、胀讲话呑入的气体氮气碳水化合物分解产气二氧化碳细菌发酵纤维产气 二氧化碳蛋白质分解产气氨、硫化氢、吲哚等-第十四页，共七十页。消化功能障碍的病症：腹泻脂肪泻乳化障碍：胆盐缺乏酯解障碍：脂肪酶缺乏蛋白质消化不良腹泻胃内变性障碍：胃酸缺乏蛋白酶缺乏：胰腺分泌缺乏、肠液丧失第十五页，共七十页。消化功能障碍的原因消化液分泌减少胃液分泌减少,胃液碱化淤胆,胰液分泌减少消化液丧失肠瘘T管引流胰腺炎致胰漏第十六页，共七十页。实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策支持途径、营养配方的选择肠内营养实施前的准备第十七页，共七十页。针对重危病人消化功能障碍加用胆盐、
5、胰酶消化液回输采用EN+PN的联合支持方调整肠内营养液的配方第十八页，共七十页。针对危重病人肠内营养液配方的进展针对消化功能障碍的预消化配方含可溶膳食纤维配方含中链甘油三酯的配方第十九页，共七十页。针对总体消化功能障碍预消化短肽配方仅需少量消化功能即可吸收富含麦芽糖糊精与葡萄糖氮以短肽形式提供低脂，仅为游离脂肪酸第二十页，共七十页。脂肪消化吸收障碍第二十一页，共七十页。脂肪代谢障碍高血脂：脂血症胰腺炎: 加重胰腺炎糖尿病: 脂肪代谢紊乱第二十二页，共七十页。解决方案：MCT配方低脂配方：高糖配方中链甘油三酯配方经门脉吸收直接进入线粒体代谢第二十三页，共七十页。针对肠屏障功能障碍：膳食纤维促进结
6、肠粘膜增殖与分化促进水钠吸收，减少腹泻减慢糖的吸收调控菌群失调软化大便第二十四页，共七十页。膳食纤维分类不可溶膳食纤维延缓肠道运动减少糖的吸收可溶膳食纤维分解成短链脂肪酸木质素第二十五页，共七十页。短链脂脉酸短链脂脉酸结肠粘膜结肠粘膜结肠粘膜结肠粘膜减少不合理抗生素的使用减少不合理抗生素的使用减少不合理抗生素的使用减少不合理抗生素的使用( (主要在肠道排泄的抗生素主要在肠道排泄的抗生素主要在肠道排泄的抗生素主要在肠道排泄的抗生素) )可溶性纤维可溶性纤维可溶性纤维可溶性纤维提供肠道原生菌提供肠道原生菌提供肠道原生菌提供肠道原生菌膳食纤维的作用膳食纤维的作用第二十六页，共七十页。重危病人的肠内营
7、养配方组件膳氮源为短肽非蛋白质热卡中含局部MCT含可溶膳食纤维单糖含量减产少富含谷氨酰胺精氨酸为生理剂量适量-3脂肪酸第二十七页，共七十页。实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策支持途径、营养配方的选肠内营养实施前的准备第二十八页，共七十页。不是所有病人一开始均适合EN肠梗阻不全肠梗阻坏死性肠炎重症胰腺炎早期肠扭转肠坏死切除或复位术后第二十九页，共七十页。重视肠壁水肿所致的肠道运动功能障碍慢性水过多严重的低蛋白血症长期卧床会阴部水肿腹膜后水肿肠壁水肿第三十页，共七十页。重危病人肠内营养支持可行吗?可行，但需要有所选择：时机：促进肠道功能恢复技巧
8、：途径与配方的艺术第三十一页，共七十页。Ten years survey of NS in GIFs: days第三十二页，共七十页。应激性高血糖症应激性高血糖症 交感交感N兴奋兴奋 儿茶酚胺，皮质醇儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素胰高糖素胰岛素抵抗胰岛素抵抗 IRTNF-，ILsIns-R, GLUT, Mg+等等胰岛素浓度胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应胰岛素敏感性和反应性性糖原分解，糖原分解，糖异生增加糖异生增加血糖升高血糖升高胰岛素浓度升高胰岛素浓度升高第三十三页，共七十页。 应应激激性性高高血血糖糖细胞内氧细胞内氧化作用化作用 自由基与过自由基与过氧化物产生氧化物产生 诱导单核诱导单核细
9、胞炎症细胞炎症因子表达因子表达 细胞因子细胞因子释放释放 损伤中损伤中性粒细性粒细胞与巨胞与巨噬细胞噬细胞的杀伤的杀伤能力及能力及补体功补体功能能 应激性高糖血症对免疫功能的影响应激性高糖血症对免疫功能的影响 第三十四页，共七十页。应激性高血糖症应激性高血糖症1877年年Claude Bernard 首次提出。首次提出。是与体内应激反响相关联的代谢、免疫反响的结果，受内分泌激素以及是与体内应激反响相关联的代谢、免疫反响的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。细胞因子调控。是是ICU病人很常见的代谢改变，不管既往是否合并有糖尿病。病人很常见的代谢改变，不管既往是否合并有糖尿病。血糖升高与应激的严重
10、程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。的预后。第三十五页，共七十页。高血糖症与预后高血糖症与预后心肌梗死、冠心病患者的死亡率心肌梗死、冠心病患者的死亡率冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响急性缺血性脑卒中的预后影响急性缺血性脑卒中的预后 影响代谢与内环境平衡影响代谢与内环境平衡影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 tissue-type plasminogen activat
11、or第三十六页，共七十页。高血糖对高血糖对SICU病人预后的影响病人预后的影响 by Krinsley JSKrinsley JS et al:Mix- ICU (Stamford)回忆分析回忆分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826血糖升高水平与预后关系血糖升高水平与预后关系血糖浓度（血糖浓度（mean）ICU病死率病死率 %8099 mg/dL9.6100119mg/dL 12.5 300mg/dL 42.5血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78
12、:1471-1478第三十七页，共七十页。应激性高血糖的管理应激性高血糖的管理传统血糖控制概念：传统血糖控制概念： 控制血糖于控制血糖于215mg/dl， 胰岛素输注胰岛素输注 - 治疗组治疗组 80 110 mg/dl，胰岛素输注，胰岛素输注Greet VB et al. N Engl J Med 2001, 345: 1359-67 N Engl J Med 2002;346:1586-8第三十九页，共七十页。Intensive insulin therapy in the critically ill patients Van Den BG. NJMed,2001传统传统血糖控制血糖控制
13、严严格血糖控制格血糖控制P病例数病例数相关并相关并发发症：症： 低血糖低血糖 有症状低血糖有症状低血糖死亡率：死亡率： ICU死亡（全部病人）死亡（全部病人） ICU死亡（住死亡（住ICU 5d） 医院死亡（全部病人）医院死亡（全部病人） 医院死亡（住医院死亡（住ICU 5d） 死于死于MOF与与Sepsis，并并发发症症发发生：生： 住住ICU天（中位数，住天（中位数，住ICU 5d ） 呼吸支持呼吸支持时间时间（中位数，（中位数，5d of 住住ICU） 需要需要肾肾替代治替代治疗疗 合并高胆合并高胆红红素血症素血症 在在ICU发发生生Sepsis7830.8% 0.0%8.0%20.2%
14、10.9%26.3%4.2%15 day12 day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12 day10.0 day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003第四十页，共七十页。Intensive Insulin Therapy 对对ICU存活率的影响存活率的影响第四十一页，共七十页。 不管病人既往是否合并有糖尿病，严格控不管病人既往是否合并有糖尿病，严格控制血糖浓度制血糖浓度110mg/dl，将有助于：，将有助于： 缩短术后呼吸机应用时间，降低感染、高胆红
15、素缩短术后呼吸机应用时间，降低感染、高胆红素血症、多神经病变以及血症、多神经病变以及ARF与与MODS的发生率；的发生率； 减少住减少住ICU与住院期间病死率。与住院期间病死率。Intensive Insulin Therapy Summary by Van den Berghe第四十二页，共七十页。Intensive Insulin Therapy by Krinsley JS结果结果vs. Baseline gp，控制平均血糖浓度于，控制平均血糖浓度于 131mg/dl： 肾功能不全的再发生率降低肾功能不全的再发生率降低75%(12 vs. 3)感染性休克发生降低感染性休克发生降低44.9
16、%神经病变发生降低神经病变发生降低59.5%与普外疾病相关的死亡率下降与普外疾病相关的死亡率下降48.8%需要血细胞输注的机率下降需要血细胞输注的机率下降18.7% (25.2% vs. 20.5)住住ICU天降低天降低10.8% (1.9 vs.1.6)总的医院死亡率下降总的医院死亡率下降29.3%20.9% vs. 14.8%, p60%( (营养不良发生率营养不良发生率: : %) %)100%100%80%80%60%60%40%40%20%20%0%0%住院的住院的CFCF呼吸衰竭呼吸衰竭COPD35%21%-74%74%机械通气机械通气住院的呼吸功能不全患者营养状住院的呼吸功能不全患者营养状况恶化达况恶化达75%75%( (营养不良原因营养不良原因) )消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍摄入缺乏摄入缺乏呼吸肌氧耗增加呼吸肌氧耗增加应激应激呼吸功率下降呼吸功率下降CHO摄入过多摄入过多能量供求失衡使呼吸功能不全能量供求失衡使呼吸功能不全的患者更容易发生营养不良的患者更容易发生营养不良11?实用临床营养学? 2006年2月 吴国豪第五十六页，共七十页。营养不良对呼吸系统的影响营养
