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1、外科病人的体液及酸碱平衡失调第三章第一页，共八十九页。第一节概述第二页，共八十九页。概述正常体液容量、渗透压、电解质维持机体正常代谢，内环境稳定、脏器功能正常的根本保证。第三页，共八十九页。概述概述o正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义o体液量占体重体液量占体重o 男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 o体液体液o 细胞内液细胞内液(ICF) ：占女性体重：占女性体重35 ，男性，男性40o 细胞外液细胞外液(ISF) ：占体重：占体重20，o 其中组织间液其中组织间液 15o 血浆血浆 5o 人体血液重量占体重的人体血液重量占体重的7%
2、；o 体重减轻体重减轻 2-4% 轻度脱水；轻度脱水； 4-6% 中度脱水；中度脱水； 6% 重度脱水重度脱水第四页，共八十九页。概述续细胞外液概述续细胞外液o人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪不含水多者体液含量少，人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪不含水多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。随年龄增长体液含量越少。o“无功能性细胞外液虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这局部液体无功能性细胞外液虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这局部液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等o无功能
3、细胞外液对体液平衡作用小占体无功能细胞外液对体液平衡作用小占体12%o 结缔组织液结缔组织液o 脑脊液脑脊液o 关节液关节液o 消化液大量丧失会使体液发生明显变化消化液大量丧失会使体液发生明显变化 o o 第五页，共八十九页。概述续体液成分概述续体液成分离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质 HPO42+ 蛋白质蛋白质第六页，共八十九页。体液平衡及渗透压的调节o渗摩浓度每公斤水中溶质颗粒的渗摩数。凡不能自由透过细胞膜而被隔于细胞外间隙的溶质构成有效渗摩，即张。 血浆渗透压血浆渗透压290310 m
4、Osm / L第七页，共八十九页。2、细胞内、外液之间的平衡细胞内、外液之间的平衡o主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内K+ K+ 因其浓因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子，度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子，Na+ -K+Na+ -K+泵机制泵机制是把因浓度差不断渗入的是把因浓度差不断渗入的Na+ Na+ 排出细胞外，内外浓度排出细胞外，内外浓度差而把渗出的差而把渗出的K+ K+ 拉回细胞内，拉回细胞内，维持一定的离子浓度差维持一定的离子浓度差，水随着离子有规，水随着离子
5、有规律地进进出出，律地进进出出，保持着细胞内、外液成分的稳定。保持着细胞内、外液成分的稳定。第八页，共八十九页。摄入摄入intake (ml/day)排出排出output(ml/day) 饮水饮水 1000 1500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350内生水内生水 300皮肤（无汗）皮肤（无汗） 500粪粪 150总量总量 2000 2500总量总量 20002500成人每天水的出入量成人每天水的出入量第九页，共八十九页。1、渗透压的维持下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素激素系统1渴感作用；2尿的重吸收2、血容量的维持肾素-醛固酮系统压力感受器；钠离子感受器肾小管致
6、密斑；肾小球旁细胞；利钠激素第三因子第十页，共八十九页。血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节o体液渗透压下丘脑体液渗透压下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 o血容量肾素血容量肾素-醛固酮系统醛固酮系统 存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量 第十一页，共八十九页。体液平衡及渗透压的调节 体液调节：例如缺水变化体液调节中心环节下丘脑中心环节下丘脑神经神经垂体垂体抗利尿激素系统抗利尿激素系统中心环节为肾素中心环节为肾素醛固酮系统，醛固酮系统，渗透压渗透压容量调节容量调节作用于肾，增加水吸收作用于肾，增加水吸收减少排尿减少排尿通过感受器通过感受器渗透压渗透
7、压 容量容量第十二页，共八十九页。体液酸碱平衡o正常酸碱度保证正常生理活动和代谢过程o体液H+浓度动态平衡PH7.357.45o调节系统包括o肺的呼吸CO2呼出o血液缓冲HCO3-/H2CO320：1o肾的排泄H+,HCO3-第十三页，共八十九页。第二节体液代谢失调第十四页，共八十九页。体液代谢失调容量浓度成分第十五页，共八十九页。摄入摄入intake (ml/day)排出排出output(ml/day) 饮水饮水 1000 1500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350内生水内生水 300皮肤（无汗）皮肤（无汗） 500粪粪 150总量总量 2000 2500
8、总量总量 20002500成人每天水的出入量成人每天水的出入量第十六页，共八十九页。体液代谢失调细胞外液o容量失调 细胞外液总量变化o浓度失调 细胞外液因量变导致渗透压主要为Na+变化o成分失调 细胞外液其他溶质及酸碱度变化 细胞外液细胞外液阳离子阳离子 Na+ Na+90%90% K+ CA+ MG+ K+ CA+ MG+阴离子阴离子 Cl- HCO3- Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质第十七页，共八十九页。容量失调o容容量量缺缺失失：又又称称低低容容量量血血症症，可可分分急急性性和和慢慢性性；急急性性又又称称急急性性缺缺水水或或等等渗渗性性缺缺水水，水水和和盐盐成成比比例例丧丧失失。无无渗
9、渗透透压压改改变变，引起细胞外液量的改变。引起细胞外液量的改变。o病病因因：失失血血、胃胃肠肠液液急急性性丧丧失失、其其中中分分布布性性变变化化是是容容量量失失调调的的另另一一特特殊殊表表现现类类型型，即即细细胞胞外外液液在在体体内内被被“扣扣押押于于无无功功能能间间隙，引起功能细胞间隙的缩减。隙，引起功能细胞间隙的缩减。 第十八页，共八十九页。 指细胞外液中水的减少或增加，导致渗透微粒的浓度即渗透压发生变化。由于Na+ 占细胞外液渗透微粒的90%. 故浓度失调就表现为 低钠血症 高钠血症。浓度失调第十九页，共八十九页。成分失调细胞外液中的其他离子浓度改变虽有各自的病理生理影响，但不致引起渗透
10、活性颗粒总数的显著变化，对细胞外渗透压影响不明显。常见的有低钾血症或高钾血症低钙血症或高钙血症低镁血症或高镁血症第二十页，共八十九页。水钠的代谢紊乱细胞外液水钠关系密切，紊乱同时存在。正常人的血清钠浓度约为136145mmol/L，细胞外液中钠是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食，尤其是食盐。人体每日需要盐量4.5g，摄入的食盐在胃肠道内几乎全被吸收，过剩的钠主要由尿排出，仅有小局部由汗丧失大量出汗时例外。钠的平衡规律是：“多进多排，少进少排，不进不排。第二十一页，共八十九页。水钠的代谢紊乱o按照水钠比例丧失分类：缺水类型缺水类型 丧失成分丧失成分 典型病症典型病症 临床表现临床表现 实验
11、室检查实验室检查等渗性等渗性 等比失钠等比失钠 水水 肠瘘肠瘘 不渴不渴 血液浓缩血液浓缩 钠正常钠正常低渗性低渗性 钠水钠水 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 不渴不渴 钠钠高渗性高渗性 钠水钠水 热射病热射病 口渴口渴 钠钠第二十二页，共八十九页。 又称急性缺水或混合性缺水，是外科临床中最常见的类型。水和钠成比例地缺失，即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。以细胞外液包括循环血量迅速减少为突出表现。等渗性缺水第二十三页，共八十九页。o病因：1.消化液的急性缺失。体液在所谓“第三间隙中扣押。如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等大量体液积于肠腔、腹腔或软组织间隙。o 2.体液损失在感染区或软组织内，如大面
12、积烧伤大量渗液，肠梗阻。等渗性缺水第二十四页，共八十九页。临床表现：根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。轻度体液丧失量约占体重的2%4%。缺水病症为口渴，少尿；缺钠病症有厌食、恶心、软弱无力。中度体液丧失量达体重的5%细胞外液的25%。出现血容量缺乏，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降。重度体液丧失量达体重的6%7%细胞外液的30%35%。可出现休克。 等渗性缺水第二十五页，共八十九页。诊断：诊断： 病史病史+ +临床表现临床表现 实验室化验：实验室化验：尿比重增高尿比重增高红细胞红细胞计数、红细胞压积增高计数、红细胞压积增高血钠浓度无血钠浓度无明显
13、变化明显变化等渗性缺水第二十六页，共八十九页。治疗：治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病补液补液 体重减轻体重减轻 2-4% 轻度脱水；轻度脱水； 4-6% 中度脱水；中度脱水； 6% 重度脱水重度脱水补液补钠法补液补钠法 平衡盐液平衡盐液 1/2脱水量脱水量体重体重+日常需要水日常需要水2000ml+钠钠4.5g本卷须知本卷须知 离子监测离子监测Na+、CL-、K+等渗性缺水第二十七页，共八十九页。又称又称慢性缺水慢性缺水或或继发性缺水继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。其特征为：水、钠同时缺失，但失其特征为：水、钠同时缺失，但失钠多于失水。主要为细胞外
14、液减少。钠多于失水。主要为细胞外液减少。低渗性缺水第二十八页，共八十九页。o病因：消化液持续丧失，如反复呕吐、腹泻、胃肠道瘘。大创面慢性渗液。大出汗后补液中未补钠盐。大量应用排钠利尿剂如噻嗪类、利尿酸时未及时补钠。急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多，又补充了水分。 低渗性缺水第二十九页，共八十九页。临床表现临床表现 根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：o轻度轻度血清钠小于血清钠小于135mmol/L135mmol/L。 中度中度血清钠小于血清钠小于130mmol/L130mmol/L 重度重度血清钠小于血清钠小
15、于120mmol/L120mmol/Lo轻度轻度缺水量达体重的缺水量达体重的3%3%左右左右 中度中度缺水量达体重的缺水量达体重的5%5%左右。左右。 重度重度缺水量达体重的缺水量达体重的6%6%以上。以上。低渗性缺水第三十页，共八十九页。诊断： 病史病史+ +临床表现临床表现 实验室化验：实验室化验：尿比重下降低于尿比重下降低于1.0101.010红细胞计数、红细胞压积增红细胞计数、红细胞压积增高高血钠浓度血钠浓度135mmol/l135mmol/l低渗性缺水第三十一页，共八十九页。治疗：补液同时注意含盐溶液或高渗盐水静脉输注。 需补Na+g =【正常Na+mmol/l-血Na+mmol/l
16、体重kg0.6female 0.5 】17 当天补充1/2量加生理需要量4.5g补液量同1/2脱水量体重+生理需要量低渗性缺水第三十二页，共八十九页。低渗性缺水监测血钠变化重要性： 中央脑桥性脱髓鞘形成CPM中枢神经脱髓鞘综合征 急性 48h内每小时提高12mmol/l 慢性 每小时提高0.5mmol/l，48小时不超过2025mmol/l第三十三页，共八十九页。 又称原发性缺水。即为伴有细胞外液减少的高钠血症。其特征为：水钠同时损失，但失水多于失钠；细胞外液减少且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。高渗性缺水第三十四页，共八十九页。1 1病因：病因：水摄入缺乏；水摄入缺乏；水分丧失过多。水分丧失过多。2 2临床表现临床表现 根据缺水程度，将高渗性缺水也分为三度根据缺水程度，将高渗性缺水也分为三度轻度轻度体液丧失量约占体重的体液丧失量约占体重的2%4%2%4%。缺水病症为口渴，少尿；缺钠病症有厌食、恶。缺水病症为口渴，少尿；缺钠病症有厌食、恶心、软弱无力。心、软弱无力。中度中度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的5%5%细胞外液的细胞外液的25%25%。
