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1、如何填写新版住院病案首页病案管理科第一页，共六十三页。 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的局部。无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。 第二页，共六十三页。第三页，共六十三页。第四页，共六十三页。医疗机构医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称。 组织机构代码组织机构代码 按照按照WS218-2002卫生机构组织卫生机构组织分类与代码标准填写。分类与代码标准填写。第五页，共六十三页。 医疗付费方式 分为： 1.城镇职工根本医疗保险 2.城镇居民根本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险
2、 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 指生育保险、工伤保险、农民工保险等 9.其他第六页，共六十三页。 健康卡号 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡的地区填写“就医卡号等患者识别码或暂不填写。 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一编码。原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。第七页，共六十三页。 年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实
3、足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 15/30代表患儿实足年龄为2个月又15天.第八页，共六十三页。 新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重 、新生儿入院体重、新生儿入院体重、新生儿入院体重、新生儿入院体重 从出生到从出生到从出生到从出生到2828天为新生儿期。出生日为天为新生儿期。出生日为天为新生儿期。出生日为天为新生儿期。出生日为0 0天。天。天。天。 产妇病历应当填写产妇病历应当填写产妇病历应当填写产妇病历应当填写“ “新生儿出生体重；新生儿出生体重；新生儿出生体重；新生儿出生体重； 新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住
4、院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“ “新生儿出生体重、新生儿出生体重、新生儿出生体重、新生儿出生体重、“ “新生儿入院体重。新生儿入院体重。新生儿入院体重。新生儿入院体重。 新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到得的重量，要求精确到得的重量，要求精确到得的重量，要求精确到1010克。克。克。克。 新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精新生儿入院体重：指患儿入院时称得的
5、重量，要求精新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到确到确到确到1010克。克。克。克。第九页，共六十三页。 出生地出生地 指患者出生时所在地点。 籍贯籍贯 指患者祖居地或原籍。 身份证号身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份份证号。第十页，共六十三页。职业职业职业职业 按照国家标准按照国家标准按照国家标准按照国家标准? ?个人根本信息分类与代码个人根本信息分类与代码个人根本信息分类与代码个人根本信息分类与代码? ?要求填要求填要求填要求填写。共写。共写。共写。共1313种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、种职业：国家分务员、专业技
6、术人员、职员、种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退离休人员、职业者、个体经营者、无业人员、退离休人员、职业者、个体经营者、无业人员、退离休人员、职业者、个体经营者、无业人员、退离休人员、其他。其他。其他。其他。婚姻婚姻婚姻婚姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：指患者在住
7、院时的婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；离婚；离婚；9.9.其他。其他。其他。其他。第十一页，共六十三页。 现住址现住址 指患者来院前近期的常住地址。 户口地址户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 工作单位及地址工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址。第十二页，共六十三页。联系人联系人联系人联系人“ “关系关系关系关系 指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照? ?家庭关系代码家庭关系代码家庭
8、关系代码家庭关系代码? ?国家国家国家国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。 对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“ “其他，并可附加说其他，并可附加
9、说其他，并可附加说其他，并可附加说明，如：同事。明，如：同事。明，如：同事。明，如：同事。第十三页，共六十三页。入院途径入院途径 指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。诊入院，或其他途径入院。转科科别转科科别 如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“转接转接 第十四页，共六十三页。实际住院天数实际住院天数实际住院天数实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。如：入院日与出院日只计算一天。如：入院日与出院日只计算一天。如：入院日与出院日
10、只计算一天。如：20222022年年年年6 6月月月月1212日入院，日入院，日入院，日入院，20222022年年年年6 6月月月月1515日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3 3天。天。天。天。门急诊诊断门急诊诊断门急诊诊断门急诊诊断 指患者在住院前，由门急诊接诊医指患者在住院前，由门急诊接诊医指患者在住院前，由门急诊接诊医指患者在住院前，由门急诊接诊医师在住院证上填写的门急诊诊断。师在住院证上填写的门急诊诊断。师在住院证上填写的门急诊诊断。师在住院证上填写的门急诊诊断。 门急诊断诊断编码由编码员填写。门急诊断诊断编码由编码员填写。门急诊断诊断编
11、码由编码员填写。门急诊断诊断编码由编码员填写。 第十五页，共六十三页。主要诊断确诊日期主要诊断确诊日期主要诊断确诊日期主要诊断确诊日期 指明确主要诊断的具体日期。指明确主要诊断的具体日期。入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。的诊断。入院时情况入院时情况入院时情况入院时情况 1.1.危危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。需立即抢救的。 2.2.急急急急 指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治
12、疗的。损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3.3.一般一般一般一般 指除危、急情况以外的其它情况。指除危、急情况以外的其它情况。第十六页，共六十三页。住院期间是否病危病危或病重病重 1.是 2.否病危病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。是否为疑难病例疑难病例 1.是 2.否第十七页，共六十三页。抢救抢救抢救抢救 指对具有生命危险生命体征不平稳病人的抢指对具有生命危险生命体征不平稳病人的抢指对具有生命危险生命体征不平稳病人的抢指对具有生命危险生命体征不平稳病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录包括抢救救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录包括抢救救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录
13、包括抢救救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录包括抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称。起始时间、抢救经过及参加人员名字职称。起始时间、抢救经过及参加人员名字职称。起始时间、抢救经过及参加人员名字职称。1.1.1.1.抢救成功抢救成功抢救成功抢救成功 通过抢救使危及生命体征或严重致残的危通过抢救使危及生命体征或严重致残的危通过抢救使危及生命体征或严重致残的危通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24242424小时以小时以小时以小时以
14、上。上。上。上。2.2.2.2.经过抢救，病情平稳经过抢救，病情平稳经过抢救，病情平稳经过抢救，病情平稳24242424小时以上，再次出现危急情况小时以上，再次出现危急情况小时以上，再次出现危急情况小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。需要进行抢救，按第二次抢救计算。需要进行抢救，按第二次抢救计算。需要进行抢救，按第二次抢救计算。第十八页，共六十三页。第十九页，共六十三页。出院诊断出院诊断 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。第二十页，共六十三页。主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花
15、主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；病；病；病； 产科的主要诊断指产科的主要并发证或伴随疾病。产科的主要诊断指产科的主要并发证或伴随疾病。产科的主要诊
16、断指产科的主要并发证或伴随疾病。产科的主要诊断指产科的主要并发证或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。他诊断，包括并发症和合并症。他诊断，包括并发症和合并症。他诊断，包括并发症和合并症。第二十一页，共六十三页。疾病编码疾病编码 指患者所患疾病的标准编码。目前按照指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的全国统一的ICD10国际疾病分类第十版国际疾病分类第十版编码标准执行。编码标准执行。 出院诊断编码由编码员填写。出院诊断编码由编码员填写。第二十二页，共六十三页。入院病情入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断与入院病情进行比较，按照出院诊断与入院病情进行比较，按照“出出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：院诊断在患者入院时是否已具有，分为： 1.有有 2.临床未确定临床未确定 3.情况不明情况不明 4.无无第二十三页，共六十三页。1.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明
