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1、外科急腹症的定义和特点w外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。w特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。1第一页，共七十一页。 分分 类类w炎症w脏器穿孔或破裂w脏器梗阻或绞窄w脏器扭转w出血w损伤2第二页，共七十一页。炎症性急腹症特征w持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。w腹膜刺激征压痛、肌紧张及反跳痛。w放射性痛。w晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。3第三页，共七十一页。脏器穿孔或破裂特征w突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。w腹膜剌激征板状腹。w肠鸣音减少或消失。w晚期致中毒性休克。w气腹。4第四页，共七
2、十一页。脏器梗阻或绞窄特征w动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及病症，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变大小肠普遍胀气，程度一致。5第五页，共七十一页。机械性肠梗阻1大肠梗阻大肠梗阻:腹痛起病缓慢，大多为局部性梗阻腹痛起病缓慢，大多为局部性梗阻常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等肠鸣音正常或稍多肠鸣音正常或稍多特特殊殊X线线表表现现为为桶桶状状肠肠胀胀气气，系系为为完完全全性性梗梗阻阻所所致致严严重重病病理理改改变变，如如回回盲盲瓣瓣关关闭闭那那么么形形成成闭闭袢袢性性肠肠梗阻梗阻6第六页，共七十一页。机械性肠梗阻2小肠梗阻小肠梗阻
3、多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便。气、排便。特殊特殊X表现为阶梯状液气平面。表现为阶梯状液气平面。绞窄性：开展快，早期病症即严重，出现绞窄性：开展快，早期病症即严重，出现休克病症。腹痛为持续性隐痛，阵发性休克病症。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块有时可扪及不对称囊性压痛肿块 7第七页，共七十一页。腹腔内脏缺血绞窄特征w腹腔
4、脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化w在临床上有如穿孔的病症和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，w可有便血8第八页，共七十一页。脏器扭转特征w肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因w常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，w还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。9第九页，共七十一页。脏器扭转特征w肠扭转局部在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360以下，严重的可达23转。w常见的肠扭转有局部小肠、
5、全部小肠和乙状结肠扭转10第十页，共七十一页。急性小肠扭转w多见于青壮年。w常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童那么常与先天性肠旋转不良等有关w表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重，w腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位；11第十一页，共七十一页。w呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。w腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。w腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象。12第十二页，共七十一页。乙状结肠扭转w多见于男性老年，常有便秘习惯w以往有屡次腹痛发作,
6、经排便、排气后缓解的病史。w临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。13第十三页，共七十一页。乙状结肠扭转w如作低压灌肠，往往缺乏500ml便不能再灌入w腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴形14第十四页，共七十一页。腹腔内出血特点w血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。w移动性浊音。w大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。w失血量大，有失血性休克病症，血红细胞及血红蛋白急剧下降。w腹腔穿剌可得不凝固血液15第十五页，共七十一页。损伤性急腹症w开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可
7、作探查检查，否那么导致腹腔内污染，且易损伤脏器w闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。w16第十六页，共七十一页。损伤性急腹症w必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及局部处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等17第十七页，共七十一页。损伤性急腹症w腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动
8、态观察。腹壁挫伤多在46小时后全身及腹部病症有所减轻。假设无改善甚至病性加重，为平安见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。18第十八页，共七十一页。鉴别w大叶性肺w心肌堵塞，心包膜炎，风湿热w急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎w铅中毒，w带状疱疹，腹部紫癜症w伤寒无肠穿孔并发者w肾绞痛以及膨胀膀胱等19第十九页，共七十一页。 急腹症临床表现急腹症临床表现w腹痛w消化道病症20第二十页，共七十一页。腹痛w按性质分类按性质分类：w器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血
9、，如阑尾炎等。w感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛21第二十一页，共七十一页。 神经分布与内脏关系神经分布与内脏关系w内脏 相应的脊髓节段体表感应部位w胃、十二指肠T78上腹剑突下w肝脏、胆囊T78右上腹、右肩胛w肾脏、输尿管T12、L12腰及脐部w小肠T910脐周区22第二十二页，共七十一页。w按病因分类：按病因分类：w腹内病变：腹内病变：w脏器炎性疾患；脏器炎性疾患；w腹膜的剌激细菌性、化学性；腹膜的剌激细菌性、化学性；w血液供给失常，如血栓、栓塞；血液供给失常，如血栓、栓塞；w扭转或压迫性阻塞；扭转或压迫性阻塞；w支支持持组
10、组织织的的紧紧张张与与牵牵引引，如如肝肝被被膜膜张张力力增高；增高；w盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。23第二十三页，共七十一页。w腹外或全身性病变：w新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒；w药物或化学中毒，如铅中毒；w胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病；w泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等；w神经或精神因素；w过敏性病变；w食物中毒所引起的变应性腹痛。24第二十四页，共七十一页。消化道病症1w呕吐：分为：呕吐：分为：w中中枢枢性性呕呕吐吐：常常由由于于精精神神紧紧张张，颅颅内内压压增增高高，脑脑组组织织缺缺氧氧，呕呕吐吐中中枢枢血血液液供供给给缺
11、缺乏乏所所致致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。w反反射射性性呕呕吐吐：是是由由于于药药物物或或细细菌菌毒毒素素对对胃胃肠肠粘粘膜膜的的剌剌激激，如如沙沙门门菌菌属属或或葡葡萄萄球球菌菌引引起起的的急急性性胃胃肠肠炎炎。此此外外，腹腹内内脏脏器器炎炎症症剌剌激激到到达达有有效效强强度度时时，如如肠肠梗梗阻阻的的早早期期，均均可可引引起起反反射性呕吐。射性呕吐。w反反逆逆性性呕呕吐吐：肠肠梗梗阻阻到到达达一一定定的的程程度度，梗梗阻阻上上段段肠肠管管压压力力极极度度增增高高而而引引起起肠肠的的反反蠕蠕动动，导致反逆性呕吐。导致反逆性呕吐。25第二十五页，共
12、七十一页。w从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。26第二十六页，共七十一页。w呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期DIC的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。27第二十七页，共七十一页。消化道病症2w便闭：急腹症与便闭同存，首先考便闭：急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。虑到肠梗阻。w完全性机械性肠梗阻
13、时，绝对便闭，完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有但极早期仍可能有12次少量排便。次少量排便。w直肠慢性梗阻及肛门狭窄那么为进直肠慢性梗阻及肛门狭窄那么为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便，行性便闭，呈带状或铅笔状大便，28第二十八页，共七十一页。消化道病症3w腹泻：腹泻：w急急腹腹症症的的腹腹泻泻，有有水水样样、血血样样和和脓脓样样。水水样样腹腹泻泻，为为消消化化道道功功能能紊紊乱乱疾疾患患；脓脓样样腹腹泻泻，一一般般是是肠肠胃胃道道感感染染所所致致；血血样样腹腹泻泻为为胃胃肠肠道道出出血血或或绞绞窄窄性性所所致致。以以上上三三种种腹腹泻泻，并并非非绝绝对对，有有时时可可掺掺杂杂存存
14、在在。果果酱酱样样腹腹泻泻那么是肠套叠的特征那么是肠套叠的特征w值值得得注注意意的的是是，腹腹泻泻后后腹腹痛痛暂暂可可缓缓解解的的，一一般般为为急急性性胃胃肠肠炎炎；而而急急性性阑阑尾尾炎炎患患者者，腹腹泻泻后腹痛不能缓解。后腹痛不能缓解。29第二十九页，共七十一页。消化道病症4w呃逆呃逆：w由于膈神经受到剌激所致。w胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。w应高度疑有膈下感染的可能。30第三十页，共七十一页。 诊诊 断断31第三十一页，共七十一页。病史w年龄与性别年龄与性别w幼幼儿儿以以先先天天性性消消化化道道畸畸形形、肠肠套套叠叠、绞窄性疝为多见；
15、绞窄性疝为多见；w儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；w青青壮壮年年以以急急性性阑阑尾尾炎炎、胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症好好发发w胃胃肠肠道道肿肿瘤瘤穿穿孔孔或或梗梗阻阻、乙乙状状结结肠肠扭扭转、那么多见于老年人。转、那么多见于老年人。w胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多32第三十二页，共七十一页。既往史w胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，w胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，w粘连性肠梗阻多有腹部手术史。33第三十三页，共七十一页。腹痛w全面了解腹痛的时间、位置及性质w腹痛的时间：w要充分了
16、解起病初期关于腹痛的情况。w腹痛为第一病症或继其他病症之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一病症为剧烈呕吐，之后才有腹痛。34第三十四页，共七十一页。w在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。w腹痛开始的部位腹痛开始的部位，常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病35第三十五页，共七十一页。w腹痛开始的程度，对诊断有意义。腹痛开始的程度，对诊断有意义。w炎炎性性病病变变，腹腹痛痛由由轻轻度度逐逐渐渐加加重；重；w梗梗阻阻性性病病变变，尤尤以以绞绞窄窄性性病病变变，那那么么由由重重到到轻轻，甚甚至至最最后后腹腹痛痛消失。消失。w胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡急急性性穿穿孔孔，开开始始为为化化学学性性强强剌剌激激腹腹痛痛，在在临临床床上
