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1、呼吸机相关性肺炎青岛市第三人民医院 第一页，共四十一页。一、概述二、诊断及临床表现三、发病机制四、治疗五、VAP的非抗生素防治策略内容概要第二页，共四十一页。概念概念u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志, 2004, 42:1519-1521第三页，共四十一页。是指机械通气MV48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。早发性VAPMV4d晚发性VAPMV5d属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。呼吸
2、机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎Ventilator associated pneumonia，VAP第四页，共四十一页。VAP主要致病菌是革兰阴性杆菌GNB 60%以上由需氧GNB引起 常见依次为： 铜绿假单胞菌MDR-PA 、不动杆菌(MDR-AB) 、变形杆菌、金黄色葡萄球菌MRSA 、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。病原学：病原学：第五页，共四十一页。分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）多重耐药菌（MDR） /泛耐药菌 ( (XDR)预后总体预后好病死率增加第六页，共四十一页。必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见
3、新发生的或进展性的浸润阴影需排除肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病，同时满足以下两项或两项以上：(1)发热，体温38或较根底体温升高1以上；(2)外周血白细胞计数10109/L或30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死气囊压力缺乏(20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP第二十七页，共四十一页。保持足够的气管插管气囊压保持足够的气管插管气囊压力力目前临床上大局部病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小通常会导致压力过大，正确的方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测第二十八页，共四十一页。改变气管插管和气囊的材料改变气管插管和气囊的材料+常规的ETT是有聚乙烯组成，
4、在气囊外表可形成垂直的皱褶，允许微量吸入+当微生物吸附在气囊外表，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部第二十九页，共四十一页。传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形 ETT可能不可以有效的吸留/密封气管，微量吸入仍然可以发生。 改变气管插管气囊形状第三十页，共四十一页。改变气管插管和气囊的材料改变气管插管和气囊的材料+超薄ETT气囊是由聚氨酯组成，可降低皱褶形成，降卑微量吸入镀银ETT可以减少细菌在其外表上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP 第三十一页，共四十一页。+近年，研发了圆锥梨形(Conical, pear) ETT+这种ETT
5、承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。 椎形 ETT气囊 第三十二页，共四十一页。 分泌物的去除人工气道的净化人工气道的净化分泌物的去除和防止反流分泌物的去除和防止反流翻身、扣胸、拍背翻身、扣胸、拍背湿化吸痰湿化吸痰振痰仪的应用振痰仪的应用膨肺技术的应用膨肺技术的应用气囊上声门下分泌物吸引气囊上声门下分泌物吸引纤维支气管镜灌洗纤维支气管镜灌洗第三十三页，共四十一页。声门下吸引声门下吸引+ 气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。Hi-Lo
6、Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规” 吸痰口吸痰口声门下间隙声门下间隙第三十四页，共四十一页。 July 2, 2022IDENTIAL35 |湿化装置湿化装置第三十五页，共四十一页。防止频繁更换呼吸机管路及时倾倒管道冷凝水密闭式吸痰装置无须每日更换防止过度镇静每日间断唤醒和评估拔管可能机械通气相关策略：机械通气相关策略：第三十六页，共四十一页。 July 2, 2022IDENTIAL37 |管路管路消毒或更换频率推荐一周一消/更换，更换病人后消毒/更换消毒方法：高温高压消毒 常采用115度30分钟高温高压
7、。 温度高易加速橡胶老化。 环氧乙烷消毒不适用。?中外健康文摘?2022年1期NPB呼吸机管路消毒方法硅胶回路一次性回路第三十七页，共四十一页。如强化胰岛素治疗，使血糖维持在4.56mmol/L，并警惕低血糖的发生，能减少ICU患者发生院内感染的概率、肺炎发病率和病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间。应用免疫增强剂等。其它措施：其它措施：第三十八页，共四十一页。预防定植预防误吸其他预防 口腔消毒液口腔消毒液 刷牙刷牙 镀银镀银ETTETT气气管插管管插管 抬高床抬高床头头 鼻肠管营养鼻肠管营养- -胃残余量胃残余量 声门声门下吸下吸引引 保持足保持足够够之之 ETT ETT 气囊压气囊压
8、力力 20 cmH2O PU PU 聚氨酯聚氨酯 超薄超薄 ETT ETT气囊气囊 椎形椎形 ETT ETT气囊气囊 手卫生手卫生 镇静镇静休假休假，每日每日唤醒和评估能否脱机唤醒和评估能否脱机拔管拔管 消化道消化道溃疡预溃疡预防防 深靜脉栓塞深靜脉栓塞预预防防 集束化方案(VCB)第三十九页，共四十一页。谢谢聆听！第四十页，共四十一页。内容总结呼吸机相关性肺炎。该标准的敏感性为69%，特异性为75%.。气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件。5. 低镁血症和外周血白细胞的增生：导致肺组织和免疫防御功能损伤。5借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南。Day1-3临床评估，临床病症改善。尽管疾控中心CDC建议接触患者应洗手，但研究资料说明洗手依从性很少超过50。分泌物的去除和防止反流第四十一页，共四十一页。
