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1、1首都医科大学康复医学院首都医科大学康复医学院中国康复研究中心北京博中国康复研究中心北京博爱爱医院医院肾肾内科内科马迎春慢性慢性肾脏肾脏病病(CKD)患者的生活和患者的生活和饮饮食指食指导导Lancet. 2012. 379(9818): 815-22.生活及饮食指导的重要性慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD) 患病率为9%12%，中国CKD的患病率为10.8%。1.2.3.乏力、疲劳、皮肤瘙痒、干燥活动耐力下降、运动功能降低抑郁、焦虑，认知功能障碍 CKD患者的生活指导及教育 生活管理 CKD患者的用药指导 避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素 维持性血液透析
2、（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生活指导 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）患者的生活指导 生活管理1. 合理饮食2. 戒烟限酒3. 控制体重4. 适度运动训练合理饮食充足热量、优质蛋白、低盐、低脂、低钾、限磷、补充适量维生素。CKD少尿浮肿患者，根据肾功能控制饮水量保证每天1-2次大便低盐饮食，钠摄入2000mg/d（5g氯化钠）低脂饮食，每日烹调用油小于20g优质低蛋白饮食低嘌呤饮食合理饮食 低钾饮食 新鲜蔬菜、海产品、水果和坚果含钾丰富。主食中的玉米和土豆钾含量较高。 大米和面粉含钾量很低。蔬菜水煮之后、薯类切片浸泡后烹饪可减少食
3、物中钾的含量。 CKD4期之后应注意控制饮食减少富钾食物的摄入，并密切监测血钾情况。高钾食物奶类根茎蔬菜类菌藻类叶类蔬菜饮料零食类开心果高钾食物水果类坚果类水果：山竹、火龙果、木瓜、西瓜蔬菜：冬瓜、丝瓜、西葫芦、西兰花水果类蔬菜类低钾食物合理饮食Kidney Int Suppl. 2017;7:159. 限磷饮食 2017 KDIGO CKD-MBD指南建议通过限制磷的饮食摄入同时联用其他治疗来治疗高磷血症。 控制每日摄入磷在800-1000mg。 食物中的磷分为有机磷和无机磷。有机磷的来源主要是乳类、蛋、鱼、肉类、植物种子、谷物类、坚果、豆类等。无机磷主要是食物添加剂，常见于饮料类、零食类、
4、奶酪、冷冻肉类等。合理饮食可以根据不同食物的磷蛋白比（每含1g蛋白质所含磷的量）选择合适的食物，一般推荐磷蛋白比小于12mg/g的食物。将食物煮后，去汤食用，可以有效减少磷的摄入。BMC Nephrol. 2015. 16: 9. 有机磷：肉、蛋、奶、有机磷：肉、蛋、奶、动动物内物内脏脏 无机磷：食物添加无机磷：食物添加剂剂高磷食物低磷食物戒烟限酒J Am Heart Assoc. 2016. 5(6).Am J Nephrol. 2014. 40(6): 516-22.CKD患者应禁止吸烟；CKD患者应限制酒精摄入 酒精影响嘌呤、糖及脂质代谢，诱发痛风、引起血糖升高、脂质代谢紊乱等，从而增加
5、肾脏负担。控制体重肥胖是CKD的独立危险因素肾小球体积大，单个肾单位的GFR增加，高滤过可导致肾单位的丢失激素、炎症可加重CKD进展CKD患者体重减轻与蛋白尿及收缩压显著下降显著相关CKD患者保证适当的身体质量指数(body mass index，BMI)可延缓肾功能进展Kidney Int. 2008. 73(1): 19-33.Clin J Am Soc Nephrol. 2009. 4(10): 1565-74.Nephrol Dial Transplant. 2010. 25(4): 1173-83.适度运动训练2012 KDIGO建议鼓励CKD患者进行符合心血管健康和耐受的体力活动（
6、每周至少5次，每次30分钟）。CKD患者应进行适当的运动训练。增加肾脏血流量、减轻蛋白尿、改善GFR水平，从而延缓CKD患者病程进展。改善生理功能、心肺耐力和营养状态。Kidney Int 2013; 3: 5-14 .Nephrol Dial Transplant. 2014. 29(4): 857-64.J Cardiol. 2010. 56(2): 142-6.CKD患者的用药指导1. 血压控制2. 血糖控制3. 血脂管理4. 心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）管理5. 贫血6. 高血钾的药物治疗7. 慢性肾脏病矿物质和骨异常（Chronic Kidne
7、y Disease-Mineral and BoneDisorder ,CKD-MBD）血压控制个体化治疗方案。密切关注与降压治疗相关的电解质紊乱、肾功能恶化、体位性低血压以及其他药物副作用相关的不良事件。教育CKD患者每日坚持按时服药。血糖控制糖尿病是CKD的主要原因之一。控制血糖水平稳定对延缓肾功能进展至关重要。2012 KDIGO建议HbA1c7.0%，老年、有低血糖风险、合并症、预期寿命有限的患者， HbA1c的目标值不应7.0%。贫血的CKD患者，HbA1c的参考价值下降，监测患者的血糖更有参考价值。 ACEI/ ARB、他汀类和抗血小板药物。Am J Kidney Dis 2012
8、; 60: 850886 .血脂管理低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C）不适合评估CKD患者的冠状动脉风险。不建议使用LDL-C作为CKD患者是否接受药物降脂治疗的指标。虽然较高水平的LDL-C与CVD高风险相关，但低LDL-C和总胆固醇水平的透析患者，也存在较高的CVD风险。Am J Kidney Dis 2012; 60: 850886 .心血管疾病管理CVD是CKD患者死亡的重要原因。传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、脂代谢异常、糖尿病、吸烟、肥胖、绝经、体力活动减少、精神压力及CVD家族史等。非传统因素包括：GFR下降
9、、蛋白尿、贫血、营养不良、高凝状态、容量负荷增加、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、血管钙化、睡眠障碍、同型半胱氨酸血症、氧化应激、微炎症状态、RAAS活性增强等。Am J Kidney Dis 2012; 60: 850886 .Am J Kidney Dis 2012; 60: 850886 .心血管疾病管理CVD预防及治疗应从CKD早期开始控制血压稳定限制水钠负荷纠正贫血限制透析间期液体摄入量维持水电解质和酸碱平衡运动康复训练贫血治疗：积极补充造血原料、规范使用铁剂及红细胞生成刺激剂(erythropoiesis-stimulating agents,ESAs)。纠正影响贫血治疗效果的其他因素，
10、如感染、代谢性酸中毒、蛋白营养不良等。2012 KDIGO指南建议Hb100g/L时，依据铁状态调整铁剂等，尽量不使用ESA。间隔2周或者2周以上连续2次Hb100110g/L，并除外铁相对缺乏等，应开始ESA治疗。Am J Kidney Dis 2012; 60: 850886 .高血钾的药物治疗首先应除外“假性高钾血症”假性高钾血症多由于静脉穿刺中或穿刺之后血清钾释放增加所致，如冷藏血、过分握拳、情绪焦虑、红细胞增多症等。此外，应除外医源性高钾血症ACEI/ARB、保钾利尿剂、非甾体消炎药、地高辛、受体阻滞剂等药物的使用。中华肾脏病杂志. 2013. 29(6): 419-422.急性高急
11、性高钾钾血症血症慢性高慢性高钾钾血症血症预防可能危及生命的心脏传导紊乱和神经肌肉障碍将钾转移到细胞中消除过量钾解决潜在干扰预防高钾血症的发生或复发增加钾排泄（例如利尿剂、钾结合剂）管理目管理目标标：急性与慢性高：急性与慢性高钾钾血症血症Dunn J, et al. Am J Manag Care. 2015;21:s307-s315.Viera A, Wouk N. Am Fam Physician. 2015;92:487-495.Kovesdy C. Nat Rev Nephrol. 2014;10:653-662.高高钾钾血症的管理方法血症的管理方法急性管理急性管理慢性管理慢性管理 稳定
12、：评估危及患者生命的毒性 启动心电图监测 葡萄糖酸钙 转移：促使钾从细胞外向细胞内转移 输注葡萄糖和/或胰岛素 -肾上腺素能受体激动剂 碳酸氢钠 去除：肾脏替代治疗 血液透析 CRRT 钾结合剂CRRT，连续性肾脏替代治疗消除或管理任何引起高钾血症的原因 饮食 药物 合并症增加钾排泄 袢利尿剂（速尿） 增加盐皮质激素 钾结合Kovesdy C. Nat Rev Nephrol. 2014;10:653-662.Viera A, Wouk N. Am Fam Physician. 2015;92:487-495.Dunn J, et al. Am J Manag Care. 2015;21:s3
13、07-s315.给药给药量量效果效果发现时间发现时间持持续时间续时间备备注注10葡萄糖酸钙1030mL15分12小时与钾的毒性对抗作用无降低钾的作用5碳酸氢钠100200mL1560分几个小时使钾向细胞内转移10葡萄糖胰岛素200500mL+510单位1560分几个小时使钾向细胞内转移生理盐溶液呋塞米5001000mL+4080mL3060分几个小时稀释和排出促进作用注意脱水口服离子交换树脂1530/日12小时46小时促进排出透析3090分排出作用高高钾钾血症的治血症的治疗疗方法方法首先要控制引起高首先要控制引起高钾钾血症的原因及治血症的原因及治疗疗原原发发病！病！ 传统传统静脉降静脉降钾疗钾
14、疗法法+：疗疗效确切效确切-： 血血钾钾易反易反弹弹不方便不方便增加体液增加体液负负担担 口服阳离子口服阳离子树树脂脂+：疗疗效确切效确切口服方便口服方便-：Na型型树树脂增加水脂增加水肿肿、高血高血压压、心衰、心衰风险风险 透析治透析治疗疗+：疗疗效确切效确切起效快速起效快速- ：增加透析：增加透析频频率率增加医增加医疗负疗负担担 不方便不方便 尽量少用：尽量少用：海海带带、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土山山 药药、香蕉、橙子、番茄等、香蕉、橙子、番茄等 避免避免摄摄入：入：咖啡、咖啡、浓浓茶、肉茶、肉汤汤、蜜、蜜饯饯等等 饮饮食建食建议议2002 K
15、DOQI（美国（美国肾脏肾脏病与透析病人生病与透析病人生存存质质量指量指导导指南）：指南）： 对于CKD使用RAAS抑制剂的病人，可以在开始应用和提高剂量时，口服阳离子树脂预防和治疗高钾血症。2012日本日本肾脏肾脏学会学会CKD诊诊治管理指南：治管理指南：高钾血症的管理中推荐口服可利美特可利美特治疗高钾血症。2014 UK（英国）急性高（英国）急性高钾钾血症治血症治疗疗指指南：南：轻度高钾（5.5-5.9mmol/L）时，可口服钙型阳离子树脂进行降钾。CKD-MBDCKD-MBD临床表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化、矿化，骨容量，骨线性生长或骨强度异常；血管或其他软组织钙化。实
16、验室检查：血清总钙及游离钙通常降低或正常；血清磷水平升高；PTH水平升高；骨特异性碱性磷酸酶水平升高；超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。Kidney Int Suppl. 2017;7:159.Kidney Int. 2017. 92(1): 26-36.CKD-MBD 降低血磷：建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围 控制血钙水平：建议避免高钙血症 控制PTH水平 手术治疗如果存在经药物治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进症、顽固的高钙血症、高磷血症等，可行甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植术。Kidney Int Suppl. 2017;7:159.Kidney Int. 2017. 92(1): 26-36.对于全段PTH（intact PTH, iPTH）水平进行性升高或持续高于正常值上限的患者，建议评估可纠正的因素，包括高磷血症、低钙血症、高磷摄入和维生素D缺乏；对于CKD3a-5期且未接受透析的患者，不建议常规使用骨化三醇和维生素D类似物；对于CKD4-5期且严重的甲状旁腺增生患者，使用骨化三醇和维生素D类似物是合理的。避免或消除使肾
