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1、广东省中医院芳村医院急诊科广东省中医院芳村医院急诊科糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 1 病例一病例一 张某，男，张某，男，4141岁。岁。主诉主诉：嗜睡、反应迟钝：嗜睡、反应迟钝2 2天，天，昏迷昏迷1 1小时小时。 现病史现病史：患者：患者2 2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，未予注意，钝，未予注意，1 1小时前昏迷，伴小时前昏迷，伴深大呼吸深大呼吸，呼出，呼出气体有气体有烂苹果烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。 既往史既往史：1 1型糖尿病史型糖尿病史5 5年，否认高血压、冠心病、年，否认
2、高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。肾病、脑血管疾病史。 2病例一查体查体：BP135/85mmHgBP135/85mmHg，轻度，轻度昏迷昏迷，KussmaulKussmaul呼吸呼吸，双肺呼吸音粗，无啰音，双肺呼吸音粗，无啰音，HR90HR90次次/ /分，律整，无杂分，律整，无杂音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引出。存在，病理反射未引出。v检查：检查：血糖血糖45mmol/L45mmol/L，尿糖尿糖+。血酮体血酮体5.5mmol/L5.5mmol/L。尿酮体尿酮体+。血血pHpH值值7.207.20，PaCO2 P
3、aCO2 30mmHg30mmHg，CO2CP 12mmol/LCO2CP 12mmol/L， HCO3-11mmol/LHCO3-11mmol/L，阴离子间隙，阴离子间隙32.5mmol/L32.5mmol/L。思考：思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？患者昏迷的原因是什么？怎样处理？3病例二病例二毛某，女，毛某，女，6666岁岁主诉主诉：嗜睡、反应迟钝：嗜睡、反应迟钝1 1天。天。 现病史现病史：患者：患者1 1天前无明显诱因出现天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝嗜睡、反应迟钝，伴，伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、苔
4、薄黄，脉细数。苔薄黄，脉细数。 既往史既往史：2 2型糖尿病史型糖尿病史1010年。年。查体查体：T37T37，P80P80次次/ /分分 R20R20次次/ /分分 BP140/80 mmHg BP140/80 mmHg 患者患者嗜睡嗜睡，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HRHR：8080次次/ /分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射未引出。未引出。4 病例二检查检查：心电、：心电、CTCT未见异常。未见异常。 实验室检查实验室检查：血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。：血、尿酮体均正常，肝、肾功
5、能无异常。血糖：血糖：35mmol/L35mmol/L。血。血pHpH值值7.417.41。电解质：。电解质：K+4.0mmol/LK+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/LNa+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/LCl-102.0mmol/L BUN BUN：5.20mmol/L5.20mmol/L。 思考：神志障碍思考：神志障碍( (嗜睡嗜睡) )的原因？如何处理？的原因？如何处理？5昏迷昏迷诊断思路诊断思路 1 1概念概念：昏迷是高级神经活动处于严重：昏迷是高级神经活动处于严重抑制状态抑制状态 ，对内、外环境的强烈刺激（声、光、，对内、外环境的强烈刺激（声、光、
6、 疼痛刺激）都疼痛刺激）都不能唤起觉醒不能唤起觉醒。 昏迷是常见的昏迷是常见的危急症状危急症状，必须，必须尽早尽早诊断处理诊断处理2 2昏迷的常见病因昏迷的常见病因：“AEIOU,AEIOU,低低糖肝暑低低糖肝暑”A A脑动脉瘤，脑动脉瘤，E E精神、神经病，精神、神经病，I I传染病，传染病，O O中毒，中毒， U U尿毒症，尿毒症， 低低血糖，低低血低低血糖，低低血k k、cl cl，糖糖尿病，糖糖尿病， 肝肝性脑病，暑中暑。肝肝性脑病，暑中暑。6昏迷昏迷诊断思路诊断思路 3 3、昏迷患者接诊要点、昏迷患者接诊要点（1 1）问诊要点）问诊要点 起病的起病的缓急缓急，昏迷的，昏迷的伴发症状伴
7、发症状，发病前，发病前服药服药史史 既往病史既往病史：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史、高血压、癫痫病史、有无传染病史 了解发病了解发病现场和环境现场和环境。 病人的病人的年龄年龄也能提供诊断线索：也能提供诊断线索：4040岁以下岁以下的病例中，的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在4040岁以上岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。疾病。7昏迷昏迷诊断思路诊断思路 3 3、昏迷患者接诊要点、昏迷患者接诊要点（2
8、 2）体体检检重重点点：生生命命体体征征（体体温温、脉脉搏搏、心心率率、呼呼吸吸、血血压压）、全全身身体体征征（外外伤伤、皮皮肤肤粘粘膜膜、心心肺肺肝肝脾脾）、神神经经系系统统体体征征（瞳瞳孔孔、眼眼球球、神神经经系系统定位体征）。统定位体征）。8昏迷昏迷诊断思路诊断思路 4 4、昏迷患者鉴别诊断思路、昏迷患者鉴别诊断思路（1 1）根据）根据有无病理征有无病理征对昏迷病人初步鉴别对昏迷病人初步鉴别有有神经系统定位体征神经系统定位体征锥体束征阳性锥体束征阳性：脑出血、脑水肿、：脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性：伴：伴发热发热流脑、结流脑、结脑、乙脑
9、等；脑、乙脑等；不伴发热不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑出血：蛛网膜下腔出血、脑出血 无无神经系统定位体征神经系统定位体征有基础疾病有基础疾病者：尿毒症、肝昏迷、者：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病无原发病，起病急者：有，起病急者：有感染感染，常见感染中毒性脑病；无感染，常见常见感染中毒性脑病；无感染，常见CO CO 、 安眠药、有机安眠药、有机磷中毒磷中毒 。（ 2 2）根据）根据病史病史鉴别鉴别（3 3）根据）根据伴随症状伴随症状或或体征体征鉴别鉴别9昏迷
10、昏迷诊断思路诊断思路 5 5、总结两位患者病情特点、总结两位患者病情特点 共同点共同点 急诊入院急诊入院 不同程度意识障碍（不同程度意识障碍（浅昏浅昏嗜睡嗜睡 ） 糖尿病病史糖尿病病史 无神经系统定位体征。无神经系统定位体征。 不同点不同点 糖尿病类型不同糖尿病类型不同 伴随症状不同：伴随症状不同：深大呼吸深大呼吸，呼气有，呼气有烂苹果味烂苹果味 头晕乏力头晕乏力、口干口渴口干口渴、小便频数小便频数10昏迷昏迷诊断思路诊断思路 初步诊断考虑：初步诊断考虑：昏迷查因昏迷查因? ? 糖尿病并发症糖尿病并发症? ? 糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷? ? 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖
11、尿病昏迷? ? 低血糖昏迷低血糖昏迷? ?11概概 念念 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 由于体内由于体内胰岛素缺乏胰岛素缺乏以及以及拮抗胰岛素激素升高拮抗胰岛素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱( (脂肪分解加速、血脂肪分解加速、血清酮体积聚清酮体积聚) ) 以致水、电解质和酸碱平衡失调以致水、电解质和酸碱平衡失调 以以高血糖高血糖、高血酮高血酮和代谢性和代谢性酸中毒酸中毒为主要表现为主要表现 糖尿病严重并发症。糖尿病严重并发症。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述12vDKADKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。的发生与糖尿
12、病类型相关，与病程无关。 1 1型糖尿病型糖尿病有发生有发生DKADKA的倾向的倾向 2 2型糖尿病在某些诱因下也可发生。型糖尿病在某些诱因下也可发生。v 本病属于中医学本病属于中医学“消渴病消渴病”、“呕吐呕吐”、“哕哕”、“昏聩昏聩”等范畴。等范畴。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述13病因病因外邪犯胃、饮食不节外邪犯胃、饮食不节病机病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的在消渴阴虚燥热、气阴两虚的 基础上，或因感受外邪，或因基础上，或因感受外邪，或因 饮食不节，出现痰浊内生、热饮食不节，出现痰浊内生、热 毒浸淫，而见本病，甚者浊邪毒浸淫，而见本病，甚者浊邪 上蒙清窍而见昏聩不醒。上蒙清窍而
13、见昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒中医病因病机中医病因病机14常见病因与诱发因素常见病因与诱发因素 （1 1）感染：最常见，）感染：最常见，2828 (2)(2)胰岛素治疗的突然中断胰岛素治疗的突然中断 (3)(3)手术、创伤、麻醉手术、创伤、麻醉 (4)(4)饮食失调：特别是暴饮暴食饮食失调：特别是暴饮暴食 (5)(5)妊娠尤其是分娩时。妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医病因病理西医病因病理15发病机制发病机制(1)(1)酸中毒酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经脂肪酸在肝脏经 氧化产生大量乙酰乙酸，氧化产生大量乙
14、酰乙酸，-羟羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，丁酸和丙酮，三者统称为酮体， 当酮体量剧增当酮体量剧增, ,超过肝外组织氧化能力时超过肝外组织氧化能力时, ,血酮血酮升高称酮血症升高称酮血症, ,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，酸，-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力断升高，超过机体处理能力代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医病因病理西医病因病理16发病机制发病机制(2)(2)水和电解质平衡紊乱：水和电解质平
15、衡紊乱： 排出增多排出增多： 血糖升高导致渗透性利尿血糖升高导致渗透性利尿 酮酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份 酸酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失 进食少进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。道症状。 电解质紊乱电解质紊乱：特别注意治疗后出现的：特别注意治疗后出现的严重低血严重低血钾。钾。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医病因病理病因病理17（1 1）有明显糖尿病病史）有明显糖尿病病史：近期：近期症状加重症状加重，出现食欲下降，出现食欲下降，恶心呕吐，少
16、数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。呼吸中有似烂苹果味。（2 2）诱发疾病的症状和体征。）诱发疾病的症状和体征。 感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。等。 外伤、手术、急危重症的应激状态。外伤、手术、急危重症的应激状态。 胃肠疾患的胃肠道症状。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 - -临床表现临床表现18（3 3）根据病情可分为轻，中，重度。）根据病情可分为轻，中，重度。v 轻度轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重v 中度中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大症状，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。v 重度：重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一功能不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种反，致晚期各种反射消失，终至昏迷。射消失，终至昏迷。糖尿病
