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1、食管癌个案护理查房食道癌食道癌Esophageal carcinoma福清市医院外四区福清市医院外四区二二食管的解剖食管的解剖食管的解剖食管的解剖dissectiondissection临床分段临床分段临床分段临床分段颈段：颈段：颈段：颈段：入口或环状软骨下缘入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面胸段胸段胸段胸段：分胸上、中、下三段分胸上、中、下三段胸上段胸上段：胸骨柄上胸骨柄上缘气管分叉平面气管分叉平面胸中段胸中段：气管分叉至食管胃交接部（气管分叉至食管胃交接部（贲门贲门口）全口）全长长的上一半的上一半胸下段：胸下段：气管分叉至食管胃交接部（气管分叉至食管胃交接部（贲门贲门口）全口）
2、全长长的下一半的下一半胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段食管有三处生理性狭食管有三处生理性狭食管有三处生理性狭食管有三处生理性狭窄：窄：窄：窄：第一处：在环状软骨第一处：在环状软骨第一处：在环状软骨第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入下缘平面，即食管入下缘平面，即食管入下缘平面，即食管入口处；口处；口处；口处；第二处：在主动脉弓第二处：在主动脉弓第二处：在主动脉弓第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和水平位，有主动脉和水平位，有主动脉和水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；左支气管横跨食管；左支气管横跨食管；左支气管横跨食管；最后一处：在食管下最后一处：在食管下最后一处：在食管下最后一处：在食管
3、下端，即食管穿过膈肌端，即食管穿过膈肌端，即食管穿过膈肌端，即食管穿过膈肌裂孔处。裂孔处。裂孔处。裂孔处。该三处狭窄虽属生理该三处狭窄虽属生理该三处狭窄虽属生理该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩性，但常为肿瘤、憩性，但常为肿瘤、憩性，但常为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄等病室、瘢痕性狭窄等病室、瘢痕性狭窄等病室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。变所在的区域。变所在的区域。变所在的区域。五、病因五、病因PathogenPathogen食管癌的病因食管癌的病因（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。亚硝胺）含量较高的食物。（2）生物
4、性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等（4）维生素类缺乏：）维生素类缺乏：VitA、B2、C等。等。（5）环境因素）环境因素1）饮水污染）饮水污染水源管理不善被污染水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。重要来源。2）由于地区关系，食管癌高发区的土）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食壤中钼、
5、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。食管癌的病因食管癌的病因食管癌的病因食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、 酒、 热食 热饮、 口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（7）家族史等 （8）癌前病变拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食（2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击:与手术致组织损伤有关3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。2分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生注意观察进食后的
6、反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、补液等处理。体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。CT在食管癌诊断中的价值术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体60ml。胃镜示“食道中段癌”，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可能。以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以5
7、0以下为好；营养失调：低于机体需要量与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。4、术前呼吸道的准备引流装置应保持无菌；胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半Clinical SituationClinical Situation早期表现早期表现1.梗噎感梗噎感2.胸骨后胸骨后烧灼感灼感3.异物感异物感症状症状时重重时轻进展期表现进展期表现1.进行性吞咽困进行性吞咽困难（典型症状）难（典型症状）2.常吐粘液样痰常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱逐渐消瘦、脱水、无力水、无力晚期表现晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、
8、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、Horner综合征综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷三病三病三病三病 理理理理PathologyPathology2.好发部位及发病率好发部位及发病率3.病理类型病理类型鳞癌（多见）鳞癌（多见）腺癌（少见）腺癌（少见）4.大体形态大体形态早期早期1隐伏型隐伏型2糜烂型糜烂型3斑块型斑块型4乳头型或隆起型乳头型或隆起型 中晚期中晚期1髓质型髓质型2蕈伞型蕈伞型3溃疡型溃疡型4缩窄型缩窄型5腔内型腔内型髓质型髓质型管壁明显增厚并向腔内外管壁明显增厚并向腔内外管
9、壁明显增厚并向腔内外管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘扩展，使癌瘤上下端边缘扩展，使癌瘤上下端边缘扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食呈坡状隆起。多数累及食呈坡状隆起。多数累及食呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。管周径的全部或绝大部分。管周径的全部或绝大部分。管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的切面为灰白色，为致密的切面为灰白色，为致密的切面为灰白色，为致密的实体肿块实体肿块实体肿块实体肿块蕈伞型蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内卵园形扁平肿块，向腔内卵园形扁平肿块，向腔内卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其呈蘑菇样突起。边缘与其呈蘑菇样突起。边缘与其
10、呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤周围的粘膜境界清楚，瘤周围的粘膜境界清楚，瘤周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其体表面多有浅表溃疡，其体表面多有浅表溃疡，其体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平底部凹凸不平底部凹凸不平底部凹凸不平溃疡型溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而瘤体的粘膜面呈深陷而瘤体的粘膜面呈深陷而瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻缩窄型缩窄型瘤体形成明显的环形狭瘤体形
11、成明显的环形狭瘤体形成明显的环形狭瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，窄，累及食管全部周径，窄，累及食管全部周径，窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞较早出现阻塞较早出现阻塞较早出现阻塞1.食道钡餐食道钡餐X线检查线检查2.内窥镜检查内窥镜检查3.食管拉网检查食管拉网检查检查检查5.超声内镜检查超声内镜检查辅助检查辅助检查早期早期X线表现线表现1.粘膜皱襞紊乱、粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断粗糙、中断2.局限性管壁僵局限性管壁僵硬、蠕动中断硬、蠕动中断3.小的充盈缺损小的充盈缺损4.小的龛影小的龛影中、晚期中、晚期X线表现线表现明显的不规则狭明显的不规则狭窄和充盈缺损，窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭
12、窄管壁僵硬。狭窄以上食管有不同以上食管有不同程度的扩张程度的扩张内窥镜检查内窥镜检查目的：目的：目的：目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、了解有无粘膜红肿、糜烂、了解有无粘膜红肿、糜烂、了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生物物物物特点：特点：特点：特点：a.a.直观直观直观直观 b.b.可以活检可以活检可以活检可以活检 食管拉网食管拉网：进行脱落细胞学检查：进行脱落细胞学检查特点：特点：a.简简便易行（可用于便易行（可用于普普查查）b.早期癌阳性率早期癌阳性率90%CT在食管癌诊断中的价值在食管癌诊断中的价值部位部位 灵敏
13、度灵敏度 主动脉受侵 88%气管支气管受侵 98%食管周围淋巴结转移 60%腹腔淋巴结转移 76% 食管癌食管癌CTCT食管内镜超声食管内镜超声的价值的价值 是近几年比较推荐的检查方法。是近几年比较推荐的检查方法。 判断食管癌侵犯深度的准确率高判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%100%89%100%）。）。 对食管旁淋已结肿大的阳性率大于对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CTCT和和MRIMRI。治治疗疗手术治疗手术治疗Operativetherapy放射治疗放射治疗Radiotherapy化学治疗化学治疗Chemotherapy综合治疗综合治疗Others（一）手术治疗（一）手术治疗治疗食管癌
14、首选方法治疗食管癌首选方法1.适应证适应证全身情况好全身情况好无远处转移无远处转移瘤体较大的鳞癌，若病人情况良瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长好，即使病变长度长10cm,也可手术也可手术（4）部分明显外侵可先放疗，后手术）部分明显外侵可先放疗，后手术。2.手术禁忌证手术禁忌证(1)全身情况差，已呈恶病质全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移孔或转移(3)有严重心肺功能不全有严重心肺功能不全3.手术径路手术径路 常用左胸切口常用左胸切口常用左胸切口常用左胸切口中段切除有时候用右胸切口中段切除有时候用右胸切口中段切除有时候用右
15、胸切口中段切除有时候用右胸切口胸腹联合切口胸腹联合切口颈胸腹三切口颈胸腹三切口食管切除及消化道重建的选择食管切除及消化道重建的选择胃代食管胃代食管结肠代食管结肠代食管胃代食管胃代食管结肠代食管结肠代食管病情介绍病情介绍18床床何品玉，女，何品玉，女，70岁。拟诊为食道岁。拟诊为食道癌于癌于年年6月月1日日11：25步行入院。以进步行入院。以进行性吞咽阻塞感行性吞咽阻塞感1个月为主诉，于入院个月为主诉，于入院前前1个月无明显诱因出现进食干饭时吞个月无明显诱因出现进食干饭时吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、无畏冷、发热，无恶心
16、、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促无胸闷、气促,无呼吸困难无呼吸困难,无声音嘶哑，无声音嘶哑，无腹痛、腹胀、腹泻。无腹痛、腹胀、腹泻。病情介绍病情介绍1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在当地卫生院行食道钡透检查示当地卫生院行食道钡透检查示“食管中食管中段癌段癌”，于，于6月月1日就诊我院，要求手术日就诊我院，要求手术治疗，门诊拟：治疗，门诊拟：“食道癌食道癌”收住我区。发收住我区。发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。正常，体重无明显减轻。既往史：患既往史：患“2型糖尿病型糖尿病”7年余，不规则服药年余，不规则服药治疗，未监测血糖。治疗，未监测血糖。入院后测入院后测T：36.5P：76次分；次分；R：19次分；次分；Bp：14090mmHg遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、补液等处理。告知进糖尿病半流质饮食，补液等处理。告知进糖尿病半
