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1、肾结核的CT表现及其病理基础结合分析_医药卫生论文 摘要目的：加强肾结核CT表现的认识，进一步提高诊断准确率。材料与方法：收集本院1999年2月至2009年7月31例经临床病理证实肾结核患者的CT和临床资料，结合肾结核的病理基础结合分析。结果：左肾结核15例，右肾结核11例，双肾结核5例，共36个患肾，CT表现为结节状低密度灶6例，多发囊状影围绕肾盂呈“花瓣”状排列18例，肾实质钙化7例，合并输尿管壁增厚13例。讨论：肾结核的CT表现与结核灶存在的不同病变时期的病理改变密切相关，具有多样性和复杂性。关键词肾结核；病理变化；CT征象；空洞；鉴别诊断AbstractObjective: To st
2、rengthen the understanding of the performance of CT of renal tuberculosis, and further improve the diagnostic accuracy. Materials and Methods: A hospital from February 1999 to July 2009 31 cases of pathologically confirmed renal tuberculosis by clinical CT and clinical data of patients, combined wit
3、h the pathological basis of renal tuberculosis combined analysis. Results: The left renal tuberculosis in 15 cases, right renal tuberculosis in 11 cases, kidneys tuberculosis in 5 cases, a total of 36 kidney patients, CT showed nodular low-density lesions in 6 cases, multiple cystic shadow around th
4、e pelvis was “petal”-like arrangement of 18 cases, renal parenchymal calcification in 7 cases, the merger of ureteral wall thickening in 13 cases. Discussion: The CT manifestations of renal tuberculosis and tuberculosis foci exist in different diseases are closely related to pathological changes of
5、the period, with the diversity and complexity. Key wordsRenal tuberculosis; pathological changes; CT signs; empty; differential diagnosis 泌尿系结核多继发于其它部位的结核灶，其中最主要的是肾结核。在泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生，以后由肾脏蔓延至整个泌尿系统。因此肾结核实际上具有代表着泌尿系结核的意义。肾结核是较少见的发生于肾脏的特异性感染性疾病，但近年来发病率有上升趋势，笔者收集本院1999年2月至2009年7月31例经临床病理证实肾结核患者的CT
6、和临床资料，结合肾结核的病理基础对比分析，旨在提高对本病CT表现的进一步认识。1资料与方法31例中男20例，女11例，年龄1870岁，平均41岁。临床症状主要表现为结核中毒症状（乏力、低热、盗汗）13例，膀胱刺激征15例，腰部不适23例，无痛性血尿4例，上述症状部分有交叉重叠；无明显症状者8例。尿常规检查25例有异常，包括不等量的尿蛋白、尿白细胞、尿红细胞等。31例患者均经临床或病理证实。其中手术切除证实15例，24小时尿液抗酸杆菌检查证实5例，尿结核菌培养证实1例，抗结核治疗好转10例。合并活动性肺结核者14例，合并其它脏器活动性结核者3例。11例作了静脉肾盂造影。采用日立公司双螺旋机检查。
7、扫描范围由肾上极至肾下极，23例扫描至膀胱，层厚5-10mm；单纯平扫9例，增强扫描22例，其中含三期（肾皮质期、实质期及延迟期）扫描17例；使用非离子型造影剂碘海醇80-100ml，注射流率2.53.0ml/s，一般皮质期延时30s，实质期延时60s，延迟期延时510min扫描。2结果病变部位：左肾结核15例，右肾结核11例，双肾结核5例，共36个患肾。其破坏可见肾实质任何部位。累及输尿管23例图7A，同时累及膀胱者5例。肾脏形态大小变化：左肾体积增大者12例，缩小者2例；右肾体积增大者9例，缩小者3例；其余肾脏形态大小无明显变化。肾实质内单个或多个结节6例，结节多呈稍低密度或等密度，增强时
8、呈低密度改变，以肾实质期较明显图1A-2A。肾实质内多发囊状低密度影18例，围绕肾盂呈“花瓣”状排列图3A-6A，病变局限在肾脏一极（呈“猫脚”状）或弥漫性分布于整个肾脏，相应肾皮质变薄，肾盂无明显扩张积水者12例，其余合并肾盂不同程度扩张积水；低密度囊腔部分和肾盂肾盏相通图4A-6A。肾实质部分或大部分钙化7例图1B-2B，钙化呈壳状或不规则形，伴有输尿管或膀胱钙化者3例，输尿管钙化多在下段。输尿管壁增厚、僵硬13例图7A，伴有同侧膀胱壁增厚者5例，膀胱壁普遍性增厚者2例，伴有对侧输尿管和肾盂扩张积水者2例。肾功能改变：肾排泄功能基本正常者5例，轻度减退者3例，重度减退或无功能者（自截肾）1
9、1例。肾外病变：合并活动性肺结核者14例，合并附睾结核者2例，合并前列腺结核者1例，合并腰大肌及肾周脓肿1例。临床随访结果：手术切除15例，10例抗结核治疗好转，2例用药不规则愈合不佳，2例迁延不愈，2例失访。图1A7A为同一患者，该患者有双肾、输尿管及膀胱结核，且合并附睾结核。肾病变基本上有结核灶存在不同病理时期的不同CT表现：1A2A为结核结节或肉芽肿期，该肾上极内前方结节灶，平扫等密度，肾皮质期呈低密度，但与未强化的髓质和集合系统难以区别，肾实质期病灶能够明显显露出来。3A6A左肾多发囊状病灶围绕相对较小的肾盂呈”花瓣状”排列，肾盂壁增厚，挛缩，周围囊腔大小不等，密度不均，有持续环状强化
10、，肾功能重度减退。右肾两个病灶呈典型冷脓肿表现，实质期有“双环征”，且延迟期有造影剂进入其内，表明与集合系统沟通，呈溃疡空洞或干酪空洞表现。7A清楚显示右侧输尿管扩张，左侧输尿管壁增厚，强化。图1B2B为同一患者平扫及增强：右肾两个病灶处于干酪空洞期，呈低密度囊状改变，其中一个有壳状钙化，左肾见淡薄斑片状钙化，前方有小片未强化坏死灶。3讨论肾结核病理基础：肾结核分为病理型和临床型两种1，2，大多数为继发于身体其它部位的结核灶，最多的是血行感染，特别是肺部感染后，亦可为全身粟粒性结核的一部分。其次是淋巴性转移和直接蔓延。大多结核菌经血行到达肾脏，原发病变在肾小球的血管丛，也有人认为病变可原发于肾
11、小管，因为部分血供不经肾小球而直接至肾小管。这些病变的特点是位于皮质部分、多发、两侧性，而且病变较细小，大多无临床症状，病变多数可以自愈，称病理型肾结核，仅少数发展为慢性进行性结核病，乃临床型肾结核。 临床上常见的肾结核类型为溃疡空洞型或干酪空洞型。早期病变在乳头部或髓质锥体的深部逐渐形成结核结节或结核性肉芽肿，且自中心发生干酪坏死，随后病变扩展与肾盏相通，坏死物质经肾盏排出，形成空洞，空洞壁为不规则的肉芽组织。由于尿液中长期有结核杆菌存在，病变进一步扩展可自一个肾盏至一组肾盏甚至全部肾盂肾盏，导致肾盂肾盏粘膜水肿、痉挛及纤维化，尔后引起肾盂肾盏梗阻性扩张积水或积脓。空洞病变亦可逐渐增大侵入皮
12、质，甚至蔓延至肾周包膜，刺激肾包膜炎性渗出，并与周围组织粘连。严重时整个肾脏成为多个脓腔，肾盂肾盏及肾质均破坏无遗。干酪空洞病变如逐渐好转，其内干酪物质日久可发生钙化，多呈壳状或不规则形钙化。肾脏病变严重或合并钙化致肾功能丧失时，称为“自截肾”。病变继续向下扩展，可致输尿管、膀胱以至尿道的粘膜先后发生结核病变，引起粘膜的破坏、溃疡，壁的增厚及僵硬；后期则发生纤维化及收缩。病变亦可随菌尿返流扩展至对侧输尿管和肾脏。肾结核的CT表现：病理型肾结核一般无临床症状，病灶局限在皮质内，形成微小肉芽肿，若患者免疫力高，细菌量少，则可自行完全愈合，不发展为临床肾结核，这类病灶由于体积微小，除非发生钙化，否则
13、CT难以检出，本组病例未收集此型肾结核。当在某些条件下，病理型肾结核可进展为临床型。CT上早期病灶在肾乳头及髓质深部形成单个或多个低密度或等密度结节，直径常小于1.0cm，边缘不清，增强皮质期强化低于正常肾实质，但与未强化的髓质及集合系统有时难辩别，肾实质期和延迟期病灶可完全显露呈低密度结节，临近肾盏可示变形或积水，本组有6例处于该时期。多数文献认为肾盏的变化CT不如尿路造影敏感，通过本组病例与部分尿路造影片比较，也证实了该结论的正确性。当结节内出现干酪样坏死时，即形成肾实质内空洞，空洞壁由不规则肉芽组织构成，其内密度明显下降，平扫即可显示不规则低密度病灶，甚至部分可呈囊样病灶，其壁可环状强化
14、；空洞与肾盂肾盏沟通即形成溃疡空洞，此时CT有较特征性表现，尤其是延迟期可示集合系统内造影剂缓慢进入空洞内，在肾外围形成不规则“池状”造影剂积存区图6A。同时肾盂肾盏出现增厚变形、破坏及扩张积水，形成结核性肾盂肾炎改变3；当多发肾盏颈部和肾盂增厚挛缩，肾盏扩张积水同时肾实质大量破坏时，CT表现为肾脏分叶状增大，肾外围多发囊腔围绕肾盂呈“花瓣状”排列图3A-6A，囊内密度可不一致，囊壁有环状强化，这种肾盂和肾盏出现的不对称性扩张积水也被多数文献认为是较具特征性CT表现4，本组病例18例，约占60%，kenney报道肾盏扩张率多达88%5，本组稍低于文献报道，当然根据梗阻平面不同也会有不同的CT表
15、现。肾结核患者要同时观察输尿管及膀胱壁的变化，图7A发现输尿管和膀胱壁增厚是肾结核的有力佐证6，特别是广泛性增厚，本组13例见此征象证实肾结核；同时要注意对侧输尿管和肾脏变化。钙化是结核病最常见征象，CT多表现为壳状及不规则形图1B，本组钙化显示多样化，与钙盐沉积部位有关，发生率约23%，如肾结核晚期全肾广泛钙化，则形成“自截肾”，本组还出现输尿管和膀胱壁钙化。肾周炎性浸润及脓肿为肾感染性病变的继发改变，表现为肾周脂肪内条状软组织影或冷脓肿，本组有1例。另有5例肾缩小者是由于肾纤维化所致，肾外形不规则，肾盂肾盏变形，肾功能不同程度受损。肾排泄功能受损亦常为结核病伴随表现，本组高达83%，可见此表现可作为肾结核诊断的辅助依据，CT表现两肾强化不一致或单肾某部强化减弱，延迟期肾盂肾盏内造影剂积聚减慢甚至无造影剂积聚。鉴别诊断：非结核性肾积水：不均匀性肾积水是区分结核与非结核的重要征象。非结核性肾积水所致肾盂肾盏扩张呈均匀性，肾盂及输尿管壁无增厚；而结核性肾积水则呈不均衡积水，即一部分肾盏扩张显著，而另一部分无扩张或不明显，甚至萎缩，或仅有肾盏扩张而肾盂不扩张，肾盂及输尿管壁增厚。多囊肾：双肾明显增大，内有多发大小不等囊性占位，囊壁光滑，钙化少，肾盂肾盏呈受压改变，不出现
