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1、危重患儿的病情评估与护理主要内容主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理p病情危重、随时可能发生生命危险病情危重、随时可能发生生命危险p抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险p重要且严肃重要且严肃的工作的工作p抢救成功率是反应医院抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水现代化综合实力和水平的标准平的标准p侧面反应侧面反应护理质量的标准护理质量的标准p衡量护理人员衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心思想素质、工作素质、责任心主要内容主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理危急重患儿的病情评估危急重患儿的病情评估p危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的p危重患儿
2、病情特点危重患儿病情特点p及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性p危重患儿病情评估的方法危重患儿病情评估的方法p危重患儿评估的内容危重患儿评估的内容危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的综合所有综合所有指标，做指标，做出出正确判正确判断断，为医，为医生提供诊生提供诊断断救治依救治依据据目的快、细、快、细、全、连贯、全、连贯、动态、综动态、综合分析判合分析判断、断、有侧有侧重点重点要求危重患儿的病情特点危重患儿的病情特点急急险险重重危危起病急起病急思考时间短思考时间短心情急心情急病情凶险病情凶险一步踏错一步踏错万劫不复万劫不复多个系统多个系统出现问题出现问题处理复杂处理复杂处理正确处理正确也可能
3、随也可能随时死亡时死亡及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性早期采取简单治疗早期采取简单治疗早期进行较容易的处理早期进行较容易的处理1 1为诊断和治疗赢取时间为诊断和治疗赢取时间2 2预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化3 3降低死亡率降低死亡率4 4降低护理工作量降低护理工作量5 56 6呼吸体表大便尿闻闻危重患儿的病情评估方法危重患儿的病情评估方法望望触触听听问问面容瞳孔呼吸状况皮肤甲床引流液脉搏足背动脉肢体温度语音震颤痰液振动 位置CRT心率血压心脏杂音呼吸音肠鸣音意识病史不适状态其他相关 因素危重患儿评估内容危重患儿评估内容- -原则原则先先“救命救命”后后“治病治病”边边“救命救命
4、”边边“评评估估”危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）pA A（airway）气道）气道上气道上气道下气道下气道三凹征？喉鸣？起病时间？部分三凹征？喉鸣？起病时间？部分oror完全？完全？pB B（breathing）呼吸）呼吸呼吸频率、节律呼吸频率、节律pC C（circulation）循环）循环脉搏、血压、脉搏、血压、CRTCRTpD D（Disability）意识意识AVPUAVPUpE E（Exposure）暴露病因）暴露病因危重患儿评估内容（一）危重患儿评估内容（一）pA A（airway）吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插吸痰？纤
5、支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？管？气管切开？引流？pB B（breathing）鼻导管？面罩？头罩？鼻导管？面罩？头罩？CPAPCPAP？有创支持？有创支持？pC C（circulation）血容量不足？建立通道，一个血容量不足？建立通道，一个oror两个？两个？IV orIOIV orIO？（？（2 2针针/90s/90s）液体？体位？）液体？体位？快速判断、快速处理快速判断、快速处理 （5-155-15min）？）？危重患儿评估内容（二）危重患儿评估内容（二）pA A（airway）气道通畅吗？气道通畅吗？pB B（breathing）所给的支持有效吗？所给的支持有效吗？p
6、C C（circulation）静脉通道建立了吗？静脉通道建立了吗？液体上了吗？液体上了吗？危重患儿评估内容（三）危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因找仍存在的问题、找原因循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统检验结果检验结果危重患儿的评分危重患儿的评分循环系统循环系统1 1心率2 2心律3 3血压4 4CVP5 5尿量6 6皮肤黏膜循环系统循环系统- -心率心率注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温体温升高升高1 1-HR-HR升高升高1515次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次年龄年龄心率心率新生儿120-140次/分1岁110-13
7、0次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分循环系统循环系统- -血压血压年龄年龄收缩压收缩压舒张压舒张压新生儿60-70mmHg2/31岁70-80mmHg2岁以上年龄2+80mmHg收缩压收缩压20mmHg20mmHg为正常为正常新生儿新生儿50mmHg50mmHg为低血压为低血压循环系统循环系统- -CVPCVPp血液经过右心房及上下腔静脉时产生血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力的压力p正常值正常值6-12mmH6-12mmH2 2O Op决定因素决定因素有效循环血量有效循环血量静脉血管张力静脉血管张力右室功能右室功能BPBP与与CVPCV
8、P变化的临床意义及处理原则变化的临床意义及处理原则指标指标临床意义临床意义处理原则处理原则BPBP、CVPCVP下降下降有效循环血量不足有效循环血量不足补充血容量补充血容量BPBP、CVPCVP升高升高外周阻力过大外周阻力过大/ /循循环负荷过重环负荷过重使用血管扩张药使用血管扩张药BPBP正常正常CVPCVP升高升高容量负荷过重容量负荷过重/ /右右心衰竭心衰竭使用强心药使用强心药利尿剂利尿剂BPBP下降下降CVPCVP正常正常有效循环血量不足有效循环血量不足/ /心排血量减少心排血量减少使用强心药、使用强心药、升压药、输血升压药、输血 BP BP下降下降CVPCVP进行性升高进行性升高心包
9、填塞心包填塞/ /严重心严重心功能不全功能不全强心药强心药/ /手术手术循环系统循环系统CRTCRT3S3S，皮肤苍白、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克四肢湿冷提示休克皮肤口唇甲床紫绀提皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧示缺氧皮肤黏膜广泛出血提皮肤黏膜广泛出血提示凝血功能障碍、示凝血功能障碍、DICDIC皮肤黏膜黄染提示可皮肤黏膜黄染提示可能是肝细胞性、溶血能是肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致性或阻塞性黄疸所致皮肤黏膜皮肤黏膜呼吸系统呼吸系统频率频率节律节律幅度幅度呼吸方式呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难程度呼吸困难性质呼吸困难性质体位变化的影响体位变化的影响是否梗阻是否梗阻呼吸抑制呼吸抑制腹式/胸式吸气性呼气性
10、混合型气胸肺不张呼吸系统呼吸系统- -频率频率年龄年龄心率心率新生儿40-50次/分1岁30-40次/分1-3岁25-30次/分4-7岁20-25次/分8-14岁18-20次/分注意排除进食、活动、哭闹、发热注意排除进食、活动、哭闹、发热体温体温升高升高1 1-HR-HR升高升高1515次次/10/10次，次，R R升高升高4 4次次呼吸系统呼吸系统- -节律节律库氏呼吸库氏呼吸点头样呼吸点头样呼吸潮式呼吸潮式呼吸叹气样呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经疾病小婴儿/濒死状态神经官能症/濒死状态神经系统神经系统1 1意识意识2 2瞳孔瞳孔3 3颅高压颅高压4 4脑膜刺脑膜刺激征激征神经系统神经系统-
11、-意识意识p传统分度传统分度嗜睡嗜睡睡眠状态，能唤醒，能正确作答睡眠状态，能唤醒，能正确作答昏睡昏睡较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊昏迷昏迷病理性睡眠、刺激无意识反应病理性睡眠、刺激无意识反应分浅分浅/ /中中/ /深昏迷深昏迷pAVPUAVPUp格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）分级分级对疼痛有对疼痛有反应反应唤醒反唤醒反应应无意无意识自识自发动发动作作腱反腱反射射对光对光反射反射生命体生命体征征 嗜睡嗜睡明显明显呼唤呼唤稳定稳定昏睡昏睡迟钝迟钝大声呼唤大声呼唤稳定稳定昏昏迷迷浅昏迷浅昏迷 可有可有无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可重
12、刺激可有有很少很少迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化神经系统神经系统- -意识意识神经系统神经系统- -意识意识p传统分度传统分度pAVPUAVPUA A（alert）: :警觉的，清醒警觉的，清醒V V （voice responsive）:对声音刺激有反应对声音刺激有反应P P （pain responsive ）:对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应U U（ unresponsive ）: :无反应无反应p格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）格格拉拉斯斯哥哥评评分分（改改良良型型）p总分总分1515分分13-1413-1
13、4分为轻度意识障碍分为轻度意识障碍9-129-12分为中度意识障碍分为中度意识障碍3-83-8分为重度意识障碍分为重度意识障碍神经系统神经系统- -瞳孔瞳孔正常针尖样散大p大小不等：枕骨大孔脑疝大小不等：枕骨大孔脑疝p忽大忽小：小脑幕切迹疝忽大忽小：小脑幕切迹疝？p散大固定：脑死亡散大固定：脑死亡p一侧散大固定一侧散大固定动眼神经受损动眼神经受损p双侧散大固定双侧散大固定脑死亡、阿托品中毒脑死亡、阿托品中毒p双侧针尖样缩小双侧针尖样缩小脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时发生时神经系统神经系统- -瞳孔瞳孔p头痛头痛p呕吐呕吐p视乳头水肿视乳头水肿神经
14、系统神经系统- -颅高压颅高压p颈强颈强p克氏征克氏征p布氏征布氏征神经系统神经系统- -脑膜刺激征脑膜刺激征检查结果检查结果血糖血糖生化生化血气血气电解质电解质检查结果检查结果- -血糖血糖正常空腹空腹 3.9-6.1mmol/L低营养不营养不良良先心先心败血症败血症高糖尿病糖尿病应激应激检查结果检查结果- -电解质电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾低：补钾高：高：NaHCO3、胰岛素、透胰岛素、透析析钠135-135-155155mmol/L低：补低：补高：补高：补5%GS5%GS、速尿速尿钙2.2-2.2-2.72.7mmol/L低：补低：补高：高：pPHPH：7.35-7.45
15、7.35-7.457.357.35酸中毒酸中毒7.457.45碱中毒碱中毒p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根检查结果检查结果- -血气分析血气分析检查结果检查结果- -血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压溶解在动脉血气中的氧所产生的压力溶解在动脉血气中的氧所产生的压力正常正常80-10080-100mmHg轻度：轻度：60-8060-80mmHg中度：中度：40-6040-60mmHg重度：重度：4040mmHg60mmHg为为呼吸衰竭呼吸衰竭p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根检查结果检查结果- -血气分析血气分析pP
16、HPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压动脉血中动脉血中CO2CO2压力压力正常值：正常值：35-4535-45mmHgPaCO2的改的改变产变产生呼吸式酸碱失衡生呼吸式酸碱失衡45mmHg提示提示CO2潴留潴留35mmHg提示提示过过度度换换气气p碳酸氢根碳酸氢根检查结果检查结果- -血气分析血气分析pPHPH：7.35-7.457.35-7.45p氧分压氧分压p二氧化碳分压二氧化碳分压p碳酸氢根碳酸氢根正常值：正常值：肾脏调节肾脏调节碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡检查结果检查结果- -生化生化p肝功肝功p肾功肾功p心肌酶心肌酶pCRPCRP危重患儿的评分危重患儿的评分压疮压疮镇静镇静1 1级级: :焦虑、躁动焦虑、躁动2 2级级: :清醒、安静清醒、安静3 3级级: :仅对指令有反应仅对指令有反应4 4级级: :入睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应敏捷敏捷5 5级级: :入睡，扣眉间反应入睡，扣眉间反应迟钝迟钝6 6级级: :深睡或麻醉状态深睡或麻醉状态疼痛疼痛数字等级数字等级语言等级语言等级视觉模拟视觉模拟脸谱
