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1、乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗 郧阳医学院附属东风医院外科教研室郧阳医学院附属东风医院外科教研室郧阳医学院附属东风医院外科教研室郧阳医学院附属东风医院外科教研室谢正强谢正强谢正强谢正强乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗1、概况、概况2、医学界对乳腺癌的认识、医学界对乳腺癌的认识3、当前国际上乳腺癌的治疗原则、当前国际上乳腺癌的治疗原则4、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用5、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用6、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用7、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的
2、作用乳乳 腺腺 癌癌 概概 况况 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每的速度递增，全世界每年约有年约有 120万妇女发生乳腺癌，有万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。倍。 乳乳 腺腺 癌癌 的的 病病 因因1. 激素因素：激素因素： * 月经情况（初潮年龄月经情况（初潮
3、年龄 17岁：倍岁：倍 绝经年龄绝经年龄 55岁岁 / 45：2倍）倍） * 初次足月生产年龄（初次足月生产年龄（30岁：岁：1/3） * 哺乳情况哺乳情况 * 激素替代（相对危险因子）激素替代（相对危险因子） * 避孕药的使用？避孕药的使用？2. 遗传因素：遗传因素： * 一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3） * P53，BRCA 1-2突变突变3. 乳腺良性疾病：乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生上皮高度增生或不典型增生4. 生活方式及饮食习惯生活方式及饮食习惯: * 移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代
4、日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 * 肥胖：肥胖：脂肪组织中的雌激素增加脂肪组织中的雌激素增加5. 电离辐射：电离辐射：斗蓬野照射后斗蓬野照射后乳乳 腺腺 癌癌 的的 诊诊 断断局部肿瘤诊断：局部肿瘤诊断：临床体检（月经来潮后第临床体检（月经来潮后第9 11天）天） 乳腺乳腺X线摄影：可以早期发现线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤以下的肿瘤 乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80% - 85% 热图像检查：准确性不高。热图像检查：准确性不高。 组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查组织学检查：针吸或肿瘤活组织
5、检查远地转移诊断：远地转移诊断：临床体检临床体检 实验室检查：血象、肝功能、实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3 对侧乳腺对侧乳腺X线摄影线摄影 胸部胸部X线摄影线摄影 腹部腹部B超检查超检查 全身骨骼全身骨骼ECT检查。检查。1997年年UICC TNM 分期分期T0 原发癌未触及；原发癌未触及；Tis 原位癌原位癌T1 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cmT2 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cm，但，但 5cmT3 肿瘤最大径肿瘤最大径 5cmT4 肿瘤直接侵犯胸壁（肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（）、皮肤（T4b）、同时侵犯）、同时侵犯 胸壁和皮肤（胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（）或炎
6、性乳腺癌（T4d）N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3 同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移M0 未发现远地转移未发现远地转移M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）医学界对乳腺癌的认识医学界对乳腺癌的认识Halsted： 乳腺癌是局部或区域性疾病，乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式其扩散方式 是机械的，是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所
7、以要将肿瘤、整个乳房、后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率发率，而化疗可提高长期生存率目前观点：目前观点： 乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再 有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在有血行转移，血
8、行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控 制率直接影响长期生存率。制率直接影响长期生存率。影响乳腺癌愈后的因素影响乳腺癌愈后的因素1. 肿瘤大小肿瘤大小2. 腋窝淋巴结转移数量腋窝淋巴结转移数量3. 肿瘤组织学分级（肿瘤组织学分级（SBR）4. 患者年龄患者年龄5. 肿瘤组织激素受体（肿瘤组织激素受体（ER、PR）6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、期比例高、 Ki-67或或PCNA表达表达7. EGFR、c-erbB2表达表达当前国际上乳腺癌的治疗原则当前国际上乳腺癌的治疗原则
9、小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除 + + 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 辅助放化疗辅助放化疗 +/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗大体积非炎性肿瘤大体积非炎性肿瘤/ /多灶肿瘤：改良根治术多灶肿瘤：改良根治术 + + 辅助辅助放化疗放化疗 +/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗炎性肿瘤：化疗炎性肿瘤：化疗 改良根治术改良根治术 辅助放化疗辅助放化疗+/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用T：切除原发肿瘤：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意
10、义大于治疗意义：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义*随机分组研究证明：随机分组研究证明：改良根治术与根治术比，改良根治术与根治术比，长期生存率相同。保乳综合治疗与根治长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。术比，长期生存率亦相同。手术方式不改手术方式不改变预后。变预后。保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果病例数病例数分分 期期 局部复发率（局部复发率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术生存率（生存率（%）保乳治疗
11、保乳治疗 根治术根治术随访时间随访时间（年）（年）NSABP B06 MilanNCIEORTCIGRDBCG121970123186817990412 87 416 620 129 145 663 5965 6577 7565 6673 6579 8215181010156I IIII III IIII - II试试 验验放疗在乳腺癌综合治疗中的作用放疗在乳腺癌综合治疗中的作用放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用* 国际上国际上6项随机分组研究均显示项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不保乳手术后放疗不 改变长期生存率，但可将局部复发率降低改变长期生存率，但可将
12、局部复发率降低 63%-89% 辅助化疗并不能显著降低局部复发率辅助化疗并不能显著降低局部复发率* 最新的最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯 三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧 胺治疗组的二倍以上胺治疗组的二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性
13、显微钙化恶性显微钙化2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保月后可先行保 乳手术，生产后再行放疗乳手术，生产后再行放疗4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病 和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征和活动
14、性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积 较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征4. 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量 分布分布1. 腋窝淋巴结有转移腋窝淋巴结有转移2. 肿瘤位置肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及 乳晕，乳晕， 但不影响疗效，但不影响疗效， 是否切除乳房需经
15、医患双是否切除乳房需经医患双 方共同讨论后决定方共同讨论后决定3. 乳腺癌家族史乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不 是保乳手术的禁忌征是保乳手术的禁忌征不应成为拒绝保乳综合治疗的理由不应成为拒绝保乳综合治疗的理由影响保乳综合治疗后局部复发的因素影响保乳综合治疗后局部复发的因素1. 手术切缘情况：手术切缘情况：切缘距肿瘤近（切缘距肿瘤近（1 mm）对复发率的影响）对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发年临床经验，发 现：现： 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升
16、高；切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高； 切缘阳性乳切缘阳性乳 腺内复发率为腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘，但其中局限性切缘阳性（切缘 3个低个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而，而 广泛性切缘阳性的复发率则为广泛性切缘阳性的复发率则为27%2. 导管内癌成分：导管内癌成分：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很 广泛时应行全乳腺切除广泛时应行全乳腺切除3. 瘤床补加放疗剂量：瘤床补加放疗剂量：见后面幻灯片见后面幻灯片4. 辅助化疗或内分泌治疗：辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实了国际上有三项随机分组研究证实了 保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果控制率的效果5. 放疗与化疗的先后次序：放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究国际上唯一的前瞻性随机分组研究 结果显示，在结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期
