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1、第第18章章烧伤和冻伤烧伤和冻伤Burns and Frostbite 第第1 1节节热烧伤热烧伤 烧烧伤伤 (burns)(burns) 通通常常指指由由热热力力、电电流流、化化学学物物质质、放放射射线线等等所所致致的的组组织织损损害害。热热烧烧伤伤 (thermal (thermal injury) injury) 是是指指热热液液（水水、汤汤、油油等等）、蒸蒸气气、高高温温气气体体、火火焰焰、激激光光、炽炽热热金金属属液液体体或或固固体体（钢钢水水、钢钢锭锭等等）所所引引起起的的组组织织损损害害。通通常常所所称称的的或或狭狭义义的的烧烧伤伤，一一般般指指热热力力所所造造成成的的烧烧伤伤（
2、临临床床 上上 也也 有有 将将 热热 液液 、 蒸蒸 气气 所所 致致 的的 烧烧 伤伤 称称 之之 为为 烫烫 伤伤 , , scaldingscalding），其其他他因因子子所所致致的的烧烧伤伤则则冠冠以以病病因因称称之之，如如电电烧伤、化学烧伤等。烧伤、化学烧伤等。 烧烧伤伤是是平平、战战时时的的常常见见病病之之一一，平平时时年年发发病病率率约约为为总总人人口口551010，其其中中10%10%的的患患者者需需住住院院治治疗疗。现现代代战战争争中中，由由于于武武器器的的发发展展，特特别别是是燃燃烧烧武武器器的的应应用用，烧烧伤伤发发病病率率显显著著高高于于平平时时。如如果果发生核战争
3、，则烧伤将成为战伤的主要部份。发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。 一、烧伤的临床过程及病理生理特点一、烧伤的临床过程及病理生理特点 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。烧伤越重，其关系越密切。 ( (一一) ) 体液渗出期体液渗出期 ( (二二) ) 急性感染期急性感染期 ( (三三) ) 创面修复期创面修复期 ( (四四) ) 康复期康复期(一一) 体液渗出期体液渗出期 除除损损伤伤的的一一般般反反应应外外，无无论论烧烧伤伤深深浅浅或或面面积积大大小小，伤
4、伤后后迅迅速速发发生生的的变变化化为为体体液液渗渗出出 (exudation)(exudation)。体体液液渗渗出出的的速速度度，一一般般以以伤伤后后6 61212小小时时内内最最快快，持持续续24243636小小时，严重烧伤可延至时，严重烧伤可延至4848小时以上。小时以上。 (三三)创面修复期创面修复期创面修复创面修复 (wound healing) 过程在伤后不久即开始。过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅严重感染的浅度和部分深度和部分深度烧伤，可自愈。度烧伤，可自愈。但但度和发生严重感染的深度和发生
5、严重感染的深度烧伤，由于无残存度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大果创面较大(一般大于一般大于3cm3cm)，不经植皮多难自愈或，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕需时较长，或愈合后瘢痕(scar) 较多，易发生挛缩较多，易发生挛缩 (contraction)，影响功能和外观。，影响功能和外观。度烧伤和发生严重感染的深度烧伤和发生严重感染的深度烧伤溶痂度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，会增多。且脱痂
6、后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。消灭创面和防治感染。(四四)康复期康复期深深度度创创面面愈愈合合后后，可可形形成成瘢瘢痕痕，严严重重者者影影响响外外观观和和功功能能，需需要要锻锻炼炼、工工疗疗、体体疗疗和和整整形形以以期期恢恢复复；某某些些器器官
7、官功功能能损损害害及及心心理理异异常常也也需需要要一一恢恢复复过过程程；深深度度和和度度创创面面愈愈合合后后，常常有有瘙瘙痒痒或或疼疼痛痛、反反复复出出现现水水疱疱 (blister)(blister)，甚甚至至破破溃溃，并并发发感感染染，形形成成“残残余余创创面面”(residual ”(residual wound)wound)，这这种种现现象象的的终终止止往往往往需需要要较较长长时时间间；严严重重大大面面积积深深度度烧烧伤伤愈愈合合后后，由由于于大大部部分分汗汗腺腺被被毁毁，机机体体散散热热调调节节体体温温能能力力下下降降，在在盛盛暑暑季季节节，这这类类伤伤员员多多感全身不适，常需感全身
8、不适，常需2 23 3年调整适应过程。年调整适应过程。二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断 正正确确处处理理烧烧伤伤，需需判判断断面面积积和和深深度度，观观察察创创面面变变化化和全身情况。和全身情况。 (一一) 烧伤面积和深度估计烧伤面积和深度估计 1面面积积的的估估计计 是是指指皮皮肤肤烧烧伤伤区区域域占占全全身身体体表表面面积积 (total body surface area) 的的百百分分数数。有有多多种种估估计计方方法法。国内常用中国九分法国内常用中国九分法 (role of nine) 和手掌法。和手掌法。 (1)中国九分法：中国九分法： (2)手掌法：手掌法：中国九分法中国九分法
9、将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。 2深度的估计深度的估计 目前惯用三度四分法目前惯用三度四分法 (1)(1)度度烧烧伤伤(first (first degree degree burns)burns)：为为表表皮皮角角质质层层、透透明明层层、颗颗粒粒层层的的损损伤伤。局局部部红红肿肿，故故又又称称红红斑斑性性烧烧伤伤。有有疼疼痛痛和和烧烧灼灼感感，皮皮温温稍稍增增高高，3 35 5天天后后局局部部由由红红转转淡淡褐褐色色，表表皮皮皱皱缩缩脱脱落落愈愈合合。可可有有短短时
10、时间间色色素素沉沉着着，不留瘢痕。不留瘢痕。（2 2）度烧伤度烧伤 (second degree burns) (second degree burns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅）浅度烧伤度烧伤 (superficial partial thickness burns)伤伤及及真真皮皮浅浅层层，部部分分生生发发层层健健在在。局局部部红红肿肿，有有大大小小不不一一水水疱疱，内内含含黄黄色色或或淡淡红红色色血血浆浆样样液液体体或或蛋蛋白白凝凝固固的的胶胶冻冻物物。去去除除水水疱疱腐腐皮皮后后，可可见见创
11、创面面潮潮红红、脉脉络络状状或或颗颗粒粒状状扩扩张张充充血血的的毛毛细细血血管管网网，伤伤后后12天天更更明明显显。创创面面质质地地较较软软，温温度度较较高高，疼疼痛痛剧剧烈烈，痛痛觉觉敏敏感感。若若无无感感染染等等并并发发症症，约约2周周可可愈愈。愈愈后后短短期期内内可可有有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。浅浅度烧伤度烧伤 2）深）深度烧伤度烧伤 (deep partial thickness burns)伤伤及及真真皮皮乳乳头头层层以以下下，但但仍仍残残留留部部分分网网状状层层。局局部部肿肿胀胀，间间或或有有较较小小水水疱疱。去去除除表表皮皮后后，创创面
12、面微微湿湿、微微红红或或红红白白相相间间，触触之之较较韧韧，感感觉觉迟迟钝钝，温温度度较较低低，拔拔毛毛感感疼疼痛痛。可可见见针针孔孔或或粟粟粒粒般般大大小小红红色色小小点点，伤伤后后12天天更更为为明明显显，系系汗汗腺腺及及毛毛囊囊周周围围毛毛细细血血管管扩扩张张所所致致。如如见见扩扩张张充充血血或或栓栓塞塞的的小小血血管管枝枝(真真皮皮血血管管丛丛充充血血或或栓栓塞塞)，多提示深，多提示深度烧伤较深。度烧伤较深。 2）深）深度烧伤度烧伤 (deep partial thickness burns)由由于于各各部部位位真真皮皮的的厚厚度度不不一一，深深度度烧烧伤伤临临床床变变异异较较多多，浅
13、浅的的接接近近浅浅度度，深深的的临临界界度度。由由于于残残存存真真皮皮内内毛毛囊囊、汗汗腺腺等等皮皮肤肤附附件件，仍仍可可再再生生上上皮皮。如如无无感感染染，一一般般3 34 4周周可可自自行行愈愈合合。但但因因深深度度创创面面在在未未被被增增殖殖的的上上皮皮小小岛岛覆覆盖盖之之前前，已已有有一一定定量量的的肉肉芽芽组组织织形形成成，故故愈愈合合后后可可有有瘢瘢痕痕和和瘢瘢痕痕收收缩缩引引起起的的局局部部功功能能障障碍碍。还还由由于于愈愈合合后后的的上上皮皮多多脆脆弱弱，缺缺乏乏韧韧性性和和弹弹性性，摩摩擦擦后后易易出出现现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。水疱而破损，成为发生残余创面的
14、原因之一。深深度烧伤度烧伤3）度烧伤度烧伤 (third degree burns)全全层层皮皮肤肤烧烧伤伤，可可深深达达肌肌肉肉甚甚至至骨骨骼骼、内内脏脏器器官官等等。皮皮肤肤坏坏死死、脱脱水水后后形形成成焦焦痂痂 (eschar)，故故又又称称为为焦焦痂痂型型烧烧伤伤。创创面面蜡蜡白白或或焦焦黄黄，甚甚至至炭炭化化。硬硬如如皮皮革革，干干燥燥，无无渗渗液液，发发凉凉，针针刺刺和和拔拔毛毛无无痛痛觉觉。可可见见粗粗大大栓栓塞塞的的树树枝枝状状血血管管网网(真真皮皮下下血血管管丛丛栓栓塞塞)，以以四四肢肢内内侧侧皮皮肤肤薄薄处处较较为为典典型型。但但有有时时需需待待12天天焦焦痂痂干干燥燥后后
15、方方显显示示，特特别别是是烫烫伤伤。由由于于皮皮肤肤及及其其附附件件全全部部被被毁毁，34周周后后焦焦痂痂脱脱落落，创创面面修修复复有有赖赖于于手手术术植植皮皮或或上上皮皮自自创创缘缘健健康康皮皮肤肤生生长长。愈愈合合后后多多形形成成瘢瘢痕痕，正正常常皮皮肤功能丧失，且常造成畸形肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。度烧伤度烧伤 对对烧烧伤伤深深度度的的估估计计，目目前前也也有有 “四四度度五五分分法法”， 与与三三度度四四分分法法的的不不同同之之处处在在于于将将三三度度四四分分法法度度烧烧伤伤中中损损伤伤达达深深筋筋膜膜以以下下的的烧烧伤伤，称称为为度烧伤（度烧伤（forth
16、degree burns）。）。(二二)烧伤严重程度烧伤严重程度目前多采用目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：年全国烧伤会议拟订的分类标准： 轻度烧伤轻度烧伤(mild degree burns) 面积在面积在9%以下的以下的度烧伤。度烧伤。 中中度度烧烧伤伤 (moderate degree burns) 总总面面积积在在10%29%之间的之间的度烧伤，或度烧伤，或度烧伤面积不足度烧伤面积不足10%。 重重度度烧烧伤伤 (severe degree burns) 烧烧伤伤面面积积在在30%49%，或或度度烧烧伤伤面面积积在在10%19%之之间间，或或烧烧伤伤面面积积不不足足30%，但但有有下下列列情情况况之之一一者者：全全身身情情况况较较重重或或已已有有休休克克；较较重重的的复合伤；复合伤；中、重度吸入性损伤。中、重度吸入性损伤。 特特重重烧烧伤伤 (major burns) 总总面面积积在在50%以以上上；或或度度烧烧伤伤面积面积20%以上。以上。 三、现场急救三、现场急救灭火灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔
