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1、 重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“124”重大火灾事故调查报告 2022年12月4日16时40分，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司(以下简称吊水洞煤矿)井下发生重大火灾事故，造成23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元。 事故发生后，李克强总理作出重要批示，要求全力做好失联人员搜救工作，有效确保救援人员安全，仔细查明事故缘由，稳妥做好善后处置工作，准时追责问责。刘鹤副总理、王勇国务委员、赵克志国务委员等中心领导同志也作出批示，提出明确要求。应急治理部党委书记黄明快速作出安排部署。应急治理部党委委员、副部长，国家矿山安监局党组书记、局长黄玉治同志马上带着工作组赶赴事故现场，指导抢险救援工作。
2、重庆市委、市政府坚决贯彻落实党中心、国务院决策部署，陈敏尔书记、唐良智市长第一时间率有关市领导和市级有关部门赶赴现场指挥救援，屡次讨论部署加强全市安全稳定相关工作。 12 月 7 日，依据国家有关法律、法规规定，国家矿山安监局和重庆市人民政府组织成立了重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“124”重大事故调查组(以下简称事故调查组)。由国家矿山安监局副局长李万疆担当组长，国家矿山安监局、重庆市人民政府和重庆煤矿安监局、重庆市应急局、重庆市能源局、重庆市公安局、重庆市总工会派员参与，全面负责事故调查工作。事故调查组邀请煤矿、消防、石油等方面专家，参加事故调查工作。重庆市纪委监委同步成立事故追责问责审查
3、调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟试验、专家论证，查明白事故发生经过、类别、缘由、人员伤亡和直接经济损失状况，查清了胜杰回收公司、吊水洞煤矿相关状况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改良工作的措施建议。 经调查认定，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“124”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。 一、事故有关状况 (一)事故发生和救援状况 2022 年 12 月 4
4、日 8 时左右，胜杰回收公司回撤人员间续到达吊水洞煤矿井下开展回撤工作。16 时 40 分左右，回撤人员在-85m 水泵硐室内违规切割 2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气。16 时 57 分，调度值班员观察监控系统显示矿井总回风巷 CO 传感器超限报警，CO 浓度不断上升，马上向矿长雷德云电话报告。 17 时 17 分，吊水洞煤矿调度值班员见监控系统总回风 CO 传感器显示浓度始终在上升，马上向永川区能源局值班室报告了事故。永川区能源局接到事故报告后，于 17 时 50 分起间续向永川区
5、委区政府以及相关部门报告事故状况。事故共造成 24 人被困井下。 事故发生后，应急治理部、国家矿山安监局和重庆市马上启动应急响应，全力组织救援工作。应急治理部主要负责同志与现场全程视频连线，国家矿山安监局主要负责同志快速带着工作组赶赴现场指导抢险救援。重庆市、永川区党委政府主要负责同志马上到达现场，了解事故状况，成立了现场指挥部，快速开展抢险救援工作。重庆市和应急治理部共调动 9 支抢险救援队伍，343余人参加救援。重庆市卫生安康部门共调集 24 辆抢救车、100 余名医护人员全力做好救治保障和疫情防控工作。12 月 4 日 18 时 38 分起，抢救队间续赶到吊水洞煤矿实施救援。12 月 5
6、 日 4 时 38 分，救出 1 名遇险人员，5 日 23 时 01 分，井下 23 名遇难者全部找到并运送出井。整个救援过程方案科学、指挥有力、调度有序、科学专业，救援过程中未发生次生事故。 (二)事故发生地点 事故发生在吊水洞煤矿-85m 水仓，该水仓长 300m、宽 3.4m、深2.4m，容积约 2500m3，水泵硐室内安装 1 台 D85-455 型水泵(1#)、2 台 D155-3010 型(2#、3#)，其中 2 台 D155-30型水泵的排水管和吸水管为焊接;在二级行人副斜井井底至-85m 水仓口安装有 2 台 D85-455 型(4#、5#)帮助排水泵。吊水洞煤矿 K13 煤层
7、底板岩石裂隙渗出一种油类液体(简称岩层渗出油)，岩层渗出油沿巷道水沟汇入-85m 水仓。正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。煤矿自 2022 年 10 月 20 日停产后，未再安排人员收集。12 月 4 日，-85m 水平停电前水仓内蓄水根本排完，水仓内吸水管四周有较厚油垢，至事故发生时水仓内积存的岩层渗出油约 2 吨。 (三)事故发生单位根本状况 1.吊水洞煤矿状况 吊水洞煤矿位于永川区茶山竹海街道办事处安溪村，核定生产力量 12 万吨/年。采矿许可证和营业执照在有效期内，安全生产许可证已被依法注销。吊水洞煤矿董事长刘光全，副董事长赵依明，总经理刘明洪，董事长助理黄运
8、健，法定代表人阳昌良，矿长雷德云，技术负责人黄贤东，安全副矿长蒋家正，生产副矿长吴志文，机电副矿长袁祥新，生产副总兼生产科长刘光六。该矿采纳平硐+斜井开拓，划分为+150m 和-85m 两个水平。矿井实施关闭前，主采 K2、K8、K13 煤层，煤层倾角 5760，主采煤层总厚 1.381.53m。该矿为高瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量为 35.1m3/t，肯定瓦斯涌出量为 8.7m3/min，开采煤层为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危急性，矿井水文地质条件中等。 该矿通风方式为中心并列式，进风斜井、进风平硐进风，回风平硐回风。矿井采纳二级排水系统，包括-85m 水泵房、+150m水泵房，在-98m、+2
9、5m 设置帮助排水设备。采纳双回路供电，一回路来自万寿变电站，另一回路来自草坪变电站。 2.重庆市胜杰再生资源回收有限公司及回收合伙人状况 重庆市胜杰再生资源回收有限公司(以下简称胜杰回收公司)为自然人独资公司，成立于 2022 年 2 月 1 日，法定代表人邓吉电，注册登记机关为重庆两江新区市场监视治理局，股东、执行董事兼经理为邓吉电，营业范围包括再生资源回收、废旧金属回收、废旧物资回收。 在吊水洞煤矿设备的回收工作，由陈亮、邓吉电、唐登宽、杜治成、杜全成合伙担当，上述 5 人每人出资 40 万。陈亮负责现场设施设备的回收工作，邓吉电负责地面吊装货运，唐登宽、杜治成、杜全成负责出售回撤的设施
10、设备。 (四)吊水洞煤矿关闭退出状况 1.煤矿申请关闭退出状况 2022 年 7 月 7 日，永川区人民政府向重庆市安委办呈报了关于茶山竹海国家森林公园内 3 处煤矿处置意见及恳请支持事项的报告(永川府函2022199 号)，打算吊水洞煤矿等 3 个煤矿在 2025 年前有序退出。为吸取松藻煤矿“927”事故教训，2022年9 月 28 日，吊水洞煤矿按要求停顿生产整治;10 月 10 日，该矿通过复产验收恢复生产;10 月 20 日，该矿按要求再次停顿井下生产作业。10 月 23 日，重庆市安委办下发关于吸取松藻煤矿“927”重大火灾事故教训严格开展煤矿复工复产验收工作的通知(渝安办2022
11、98 号)，提出了新的复产复工验收标准，该矿认为自身难以到达，未再申请复产验收。10 月 28 日，吊水洞煤矿向永川区能源局报送了重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关于退出自然爱护地以及遗留问题的解决状况申请(永吊司202289 号)，自愿申请于 2022 年 12 月底关闭退出。11 月 12 日，永川区人民政府向重庆市能源局报送了重庆市永川区人民政府关于重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关闭退出煤矿有关事宜的函(永川府函2022304 号)，同意吊水洞煤矿关闭退出并纳入 2022 年度关闭矿井规划;规划 11 月启动关闭、12 月中旬完成关闭、12 月 31 日前按程序完成区级、市级验收并公告关闭
12、成果。 2.吊水洞煤矿设备回撤方案报告状况 11 月 12 日起，吊水洞煤矿屡次向永川区能源局、茶山竹海街道办事处应急办提交了撤出井下设备相关工作事项的报告，上报了关闭方案及关闭安全措施。11 月 19 日，永川区能源局召开讨论吊水洞煤矿关闭退出专题会，要求吊水洞煤矿重新编制关闭矿井工作方案，并提出危急性较高的设备不予撤出等要求。11 月 23 日，永川区能源局和茶山竹海街道办事处到吊水洞煤矿召开会议，会议要求煤矿回撤设备不能外包，不允许动火，危急性大的设备不许撤除。 11 月 25 日，吊水洞煤矿向永川区茶山竹海街道办事处提交了重庆市吊水洞煤业有限公司关于关闭方案及关闭安全措施的报告(永吊司
13、2022103 号)，该报告抄送永川区能源局。 (五)吊水洞煤矿井下设备回收状况 1.设备回收合同签订状况 11 月 3 日，陈亮、唐登宽、吴尚辉到永川区银桥小额贷款公司(刘光全妻子赵向玲的公司，以下简称银桥公司)详细商谈吊水洞煤矿井下设备回收事宜。经刘光全、赵依明与陈亮协商，吊水洞煤矿将地面设备仓库等棚子及全部金属材料，井下全部机电设备电缆、变压器、抽水设备、绞车、管道、钢轨器材等，共计折价 286 万元人民币出售。在达成初步协议后，陈亮向赵向玲支50 万元履约保证金。11 月 4 日，邓吉电、陈亮与赵向玲在银桥公司签订了合同书，甲方为吊水洞煤矿，乙方为陈亮、胜杰回收公司。合同商定设备回收由
14、乙方负责人员组织实施。 2.回收作业实施状况 合同签订后，陈亮将井下设备回撤工作交由吕修全(已在事故中死亡)负责实施，吴尚辉帮助，除焊工史秀国(已在事故中死亡)、王泽兵(已在事故中死亡)由陈亮直接派遣外，其余井下回撤人员均由吕修全负责组织，胜杰回收公司累计 34 人参加了井下回撤工作。胜杰回收公司未与回撤人员签订书面劳动合同，也未按合同书商定，为回撤人员购置保险。胜杰回收公司和吊水洞煤矿商定，回撤期间带班、跟班人员、瓦斯检查工、电工、抽水工等人由吊水洞煤矿支付工资;其他回撤人员(包括把钩工、绞车司机)由陈亮支付工资。设备回收期间，每班安排矿级治理人员 1 人、跟班队长 1 人，并安排电工、抽水
15、工、瓦斯检查工等人员入井。12 月 2 日，吊水洞煤矿与矿级治理人员及刘光六 6 人签订解除(中止)劳动合同协议书，但刘光全仍托付这 6 人连续下井带班、跟班，并商定在回撤带班、跟班期间连续支付酬劳。11 月 15 日，胜杰回收公司开头入井回收设备。至事故发生前，胜杰回收公司已经间续回撤了局部矿车、-98m 和+25m 水平工字钢、轨道、水管、压风管、瓦斯监控系统、人员定位系统、应急播送系统和-98m 水平风动水泵、-98m 提升绞车、-85m水泵房外的 4#、5#水泵等。 二、事故直接缘由 胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m 水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割 2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下扩散至进风巷，造成人员伤亡。 (一)燃烧物的分析认定 经调查认定，这次火灾事故的燃烧物是-85m 水仓内沉积的油垢和岩层渗出油。主要依据如下： 1.-85m 水仓吸水管四周有油垢和岩层渗出油。事故当天-85m 水仓蓄水根本排完，吸水管四周能见到约 5cm 厚的油垢。据专家估算，水仓内积
