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1、急诊科 主任医师 肖彪2011无创通气研读无创通气研读2011 急救 继教 培训无创通气的由来无创通气的由来在 20 世纪 90 年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式，英文全称为：Bi-Level PositiveAirway Pressure，中文应为双水平气道内正压，实际上就是压力支持通气呼气末正压（PSVPEEP）或吸气相气道正压呼气相气道正压（IPAPEPAP） ，在每次潮气呼吸情况下根据设定的参数呼吸机都给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支持和维持呼气相肺的有效氧合。2011 急救 继教 培训基本概念基本概念呼吸动力呼吸动力吸气吸气呼吸肌收缩呼吸肌收缩压
2、力变化压力变化形成吸入气流形成吸入气流2011 急救 继教 培训基本概念基本概念 呼吸阻力呼吸阻力气道阻力气道阻力弹性阻力弹性阻力呼吸功呼吸功2011 急救 继教 培训弹性阻力与胸肺顺应性弹性阻力与胸肺顺应性v吸气过程中，胸肺趋于回缩的力 压力/ 容量=弹性阻力v弹性阻力正常值：10cmH2O/L 5 cmH2O/0.5 L = 10 cmH2O/L 基本概念基本概念2011 急救 继教 培训气道阻力气道阻力v空气通过气道时，产生的摩擦阻力压力压力 / 流速流速 = 气道阻力气道阻力v正常值： 2.5 cmH2O/L/sec 5 cmH2O / 2L/sec = 2.5 cmH2O/L/sec
3、 2011 急救 继教 培训弹性阻力增加气道阻力增加需要更强的呼吸肌收缩力病人吸气努力加强呼吸功耗增加呼吸衰竭基本概念基本概念病理情况下的呼吸状况病理情况下的呼吸状况2011 急救 继教 培训基本概念基本概念呼吸衰竭结果呼吸衰竭结果v过度呼吸功耗v呼吸肌功能障碍v肺泡通气不足v严重低氧血症及CO2潴留2011 急救 继教 培训基本概念基本概念通气支持的目的通气支持的目的v提高肺泡分钟通气量v减少呼吸功耗v纠正血气异常2011 急救 继教 培训BiPAP呼吸机结构模式图呼吸机结构模式图空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流量传感器)病人病人管道管道压力控制阀压力控制阀气体释放气体释放
4、2011 急救 继教 培训BiPAP的基本通气模式的基本通气模式vPSV+PEEPv吸气时同步提供较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量v呼气时同步撤换为较低的呼气相正压（EPAP），起到PEEP的作用PT吸气吸气0呼气呼气IPAPEPAP2011 急救 继教 培训BiPAP的支持压力（的支持压力（PS）vIPAP=15cmH2OvEPAP=5cmH2Ov PS=IPAP-EPAP=10cmH2O2011 急救 继教 培训BiPAP：双水平气道内正压：双水平气道内正压Bi-level Positive Airway Pressure2011 急救 继教 培训支持压力与潮气
5、量支持压力与潮气量750 850 1000750 850 1000PS=+6PS=+6PS=+12PS=+12PS=+9PS=+9Bi-level Positive Airway Pressure2011 急救 继教 培训病人吸气努力与潮气量病人吸气努力与潮气量Bi-level Positive Airway Pressure2011 急救 继教 培训使用使用BiPAP呼吸机时呼吸机时潮气量 病人努力+支持压力（PS） 弹性阻力气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres2011 急救 继教 培训BiPAP与与BIPAP的区别的区别特点BiPAPBIPAP压力变化特点IPA
6、P与EPAP双水平CPAP同步性能与病人完全同步不同步压力转换控制Auto-trak，全智能时间撤换，人工调节适应征非常广泛局限病人舒适度非常舒服不舒服2011 急救 继教 培训BiPAP与与BIPAP的区别的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAPBIPAP2011 急救 继教 培训成功应用成功应用BiPAP呼吸机的重要因素呼吸机的重要因素正确选择病人正确选择病人急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺泡纤维化肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低
7、通气肺移植患者肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进行何时进行无创通气？无创通气？Robert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”2011 急救 继教 培训v定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。vIPAP（Inspiratory Positive Air
8、way Pressure 吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。vEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相气道正压）抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。vPS（Pressure Support 支持压力） PS = IPAP EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大BiPAP BiPAP 的相关定义的相关定义2011 急救 继教 培训BiPAPBiPAP与与BIPAPBIPAP的模拟曲线的模拟曲线105105P（cmH2O）T（min
9、）P（cmH2O）T（min）BiPAP模拟曲线BIPAP模拟曲线IPAPEPAP2011 急救 继教 培训S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。BiPAP BiPAP 呼吸机工作模式呼吸机工作模式2011 急救
10、继教 培训PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气） 一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气） 该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSAS)及重叠综合征病人。BiPAP BiPAP 呼吸机工作模式呼吸机工作模式2011 急救 继教 培训IPAP：Inspiratory Positiv
11、e Airway PressureEPAP：Expiratory Positive Airway PressureBPM(Rate)：Brets Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%BiPAP BiPAP 呼吸机参数设置呼吸机参数设置2011 急救 继教 培训BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响：v病人自主呼吸的努力程度v支持压力的大小v病人呼吸气道阻力v病人肺的顺应性在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。影响潮气量的因素影响潮气量的因素2011 急救 继教 培训B
12、iPAP BiPAP 呼吸机基本工作原理呼吸机基本工作原理涡轮机(流量传感器)病人管道空气过滤大气压力控制阀气体释放大气大气流量传感器病人管道压力控制阀2011 急救 继教 培训v进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持续增高v呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高v低氧血症无创通气应用指征无创通气应用指征2011 急救 继教 培训vCOPD慢性阻塞性肺疾患vARDS成人急性呼吸窘迫综合征v哮喘v心源性肺水肿（左心衰），脑水肿v肺纤维化v重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰v围手术期（低氧）v器官移植术后v胸廓畸形v已经插管的病
13、人无创通气的适应症无创通气的适应症2011 急救 继教 培训v呼吸心跳停止v大量痰液且病人咯痰无力v未经闭式引流的气胸v昏迷v完全不配合的病人无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症2011 急救 继教 培训无创通气与有创通气的关系无创通气与有创通气的关系不是替代不是替代 而是而是 互相补充互相补充2011 急救 继教 培训BiPAPBiPAP呼吸机与传统有创的区别呼吸机与传统有创的区别传统有创呼吸机能否用于无创性鼻(面)罩通气?不能为什么?漏气?灵敏度触发?治疗压力? PEEP ? 2011 急救 继教 培训BiPAP 呼吸机能否胜任有创通气?完全可以为什么?Auto-trak漏气补偿及自动灵敏度触
14、发技术!压力控制较容量控制的优势!成功的例子!BiPAPBiPAP呼吸机与传统有创的区别呼吸机与传统有创的区别2011 急救 继教 培训1、漏气补偿 根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度 -潮气量调节 -呼气流速调节Auto-trakAuto-trak漏气补偿漏气补偿及自动灵敏度技术及自动灵敏度技术2011 急救 继教 培训2自动灵敏度控制(EPAP to IPAP) - - 容量触发（容量触发（Volume TriggerVolume Trigger） - - 图形触发（图形触发（Shape SignalShape Signal）(IPAP to EPAP)(IPAP to EPAP
15、) - - 同步呼气阈值同步呼气阈值(SET)(SET) - - 图形信号（图形信号（Shape SignalShape Signal） - - 气流回旋触发（气流回旋触发（Flow Reversal TriggerFlow Reversal Trigger） - 3 - 3秒安全限定（秒安全限定（3 seconds security3 seconds security）Auto-trakAuto-trak漏气补偿漏气补偿及自动灵敏度技术及自动灵敏度技术2011 急救 继教 培训V(ml)P(cmH2O)35-404-6压力压力- -容量模拟曲线容量模拟曲线低位拐点低位拐点(LIP)高位拐点高
16、位拐点(UIP)2011 急救 继教 培训BiPAPBiPAP呼吸机使用技巧呼吸机使用技巧充分了解和熟悉机器充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器的原理及操作了解和熟悉机器的原理及操作科室无创通气治疗预案科室无创通气治疗预案临床医生一定要临床医生一定要亲自体会亲自体会2011 急救 继教 培训BiPAPBiPAP呼吸机使用技巧呼吸机使用技巧正确选择病人正确选择病人早期发现患者辅助通气的潜在需求早期发现患者辅助通气的潜在需求掌握掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征呼吸机的早期上机指征神志清楚，能够配合的患者神志清楚，能够配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定血流动力学稳定2011 急救 继教 培训成功使用成功使用BiPAPBiPAP呼吸机的重要因素呼吸机的重要因素正确的介入时机正确的介入时机-早期应用早期应用病人使用前的耐心辅导病人使用前的耐心辅导-10-15-10-15分钟分钟合理调整治疗参数合理调整治疗参数成功选择最佳的撤机时间成功选择最佳的撤机时间2011 急救 继教 培训无创通气早期介入指征无创通气早期介入指征,中等程度的呼吸困难中等程度的呼吸困
