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1、ACEIvsARB 在冠心病方面的应用内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能AIRE：Lancet1993;342:821828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669677ISIS-4:Lancet1995;345:669685HOPE:NEnglJMed2000;342:145153ACEI治疗不同类型冠心病AIREAIREn=2,006n=2,006明显心力衰竭明显心力衰竭明显心力衰竭明显心力衰竭ISIS-4ISIS-4n=58,050n=58,050HOPEHOPEn=9,5
2、41n=9,541SAVESAVEn=2,231n=2,231心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全急性心肌梗死急性心肌梗死 + + 心功能不全心功能不全/ /心力衰竭心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死冠心病冠心病 / / 糖尿病糖尿病 + + 1 1 心血管危险因素心血管危险因素EUROPAEUROPA、PEACEPEACE稳定冠心病稳定冠心病 23 / 25死亡危险死亡危险13.512.2？早期干预试验早期干预试验（发病时间（发病时间24-36h48h48h）SAVE(EF40%)SAVE(EF40%)AIREAIRE( (临床心力衰竭临床心力衰竭) )TRACETRACE( (室壁运动评
3、分室壁运动评分,EF,EF35%)35%)SMILESMILE( (前壁心肌梗死、未溶栓前壁心肌梗死、未溶栓) )ACEI用于MI的循证医学证据ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：年年年年0 00.050.050.10.10.150.150.20.20.250.250.30.30 01 12 23 30.350.350.40.44 4ACEIACEI安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂OR:0.74(0.660.83)OR:0.74(0.660.83)ACEIACEI
4、组组:702/2995(23.4%):702/2995(23.4%)安慰剂组安慰剂组:866/2971(29.1%):866/2971(29.1%)总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率26%晚期干预晚期干预 SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%晚期干预晚期干预 AmHeartJ,2006,152(3):470-477.时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）生存概率生存概率生存概率生存概率ACEIACEI安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂ACEI用于AMI患者的建议类适应证、证据水平A：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过2
5、4h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用07 07 中国中国ACEIACEI专家共识专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）二级预防ACEII 类推荐：类推荐：所有左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A）非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续
6、应用ACEI(证据等级：B)ARBLVEF40的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-32907ACC/AHAUA和NSTEMI指南推荐二级预防伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)AndersonetVol.50
7、,2007:e1157EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰CABG与安慰剂比较的相对风险（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 upda
8、te） ACEI合并左室射血分数40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I(A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分数40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB: I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代2007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议： 所有冠
9、心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志2007,35(3):195 ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。0707中国中国ACEIACEI专家共识专家共识ACEI冠
10、心病治疗的全程用药危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压, ,血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常, , 粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成 MIMI心衰心衰心衰心衰左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD-treatment 1991
11、SOLVD prevention 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995SMILE 1995死亡死亡斑块破裂斑块破裂QUIET 2001QUIET 2001HOPE 2000HOPE 2000EUROPA 2003EUROPA 2003PEACE 2004PEACE 2004ASCOTADVANCEONTARGET主要终点事件NEnglJMed2008,358;15ONTARGETONTA
12、RGETN Engl J Med 2008; 358:1615-1616血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的? ?社论John J.V. McMurray, M.D. Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义，它不但解释了试验设计、管理和分析的复杂性，并且解释该试验以同样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案。作为第四大型的对照研究，ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死
13、和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ONTARGET研究的启示l与以往其他研究一样， ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEIlACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。替代取代Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension SystemBlood Pressur
14、e Lowering Treatment Trialists CollaborationJHypertens.2007;25:951-958BPLTTC（降压治疗试验协作组）（降压治疗试验协作组）CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART 2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP 2CAPPPSTOP 2UKPDSABCD (H)ABCD (N)JMIC-BACEI （17项）项）ARB（9项）项）JH
15、ypertens.2007;25:951-9582007BPLTTC 最新荟萃分析结果JHyperten.2007;25:9518. ACEIACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于ARBARB 相对其它降压方案，独立于降压作用以外的冠心病事件风险 ARB是否增加心梗？MartinetalCirculation.2006;114:838-854ARB11项研究的荟萃分析结果：AT1AT2VasodilatationVasodilatationNO ReleaseNO ReleaseAT4血管扩张血管
16、扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡心脏肥大心脏肥大AT2 和和 AT4如何如何 ？ARB的机制受到挑战的机制受到挑战血管紧张素血管紧张素-II -II血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症炎症炎症炎症肥厚肥厚肥厚肥厚PAI-1 PAI-1 释放释放释放释放AT3 受体受体: :作用目前作用目前知之甚少。知之甚少。MartinetalCirculation.2006;114:838-854ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放85名高血压糖尿病患者治疗12周FogariRetJHypertens.2002;15:316-20*P=0.028培哚普利与安慰剂相比PAI-1ng/dl*-10-10-10-10-5-50 05 5培哚普利4mg 氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4ACEI与ARB对tPA的不同作用血管紧张素原血管紧张素I激肽原ACE失活性（无活性的肽）血管紧张素II肾素PAI-1NO缓激肽NOt-PAACEI对纤溶平衡系统的作用对纤溶平衡系统的作用ACEIACEIACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖
