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1、内镜下硬化术痔疮的护理 王聪1 1患者韩平，女，38岁主诉：排便不畅3年余。现病史：3年前无明显诱因出现间断排便不畅，大便2-3天/次，无黑便、血便等。为行诊治于半月前在西安交通大学第二附属医院体检，查CA724升高，遂于我院门诊行结肠镜检查示“内痔”。为行进一步治疗，门诊以“内痔”收住院。病程中，无反酸、烧心、打嗝、嗳气等不适，无腹痛、腹胀、腹泻、发热等。精神、食纳、睡眠可，近期自诉排便正常，1次/天，黄色成形。小便正常。近期体重无明显减轻。2 2既往史：既往“慢性肺炎”“支气管扩张”病史，否认“高血压病、糖尿病、脑血管病、心脏病、肾脏疾病”等慢性病史 ，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，
2、对“喹诺酮类、磺胺类、青霉素类、头孢类、庆大霉素”过敏。对“胶布”过敏。否认其他食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史随社会。3 3诊断：肠功能紊乱 内痔4 4痔疮的定义 痔疮是直肠下端粘膜下、肛管和肛门边缘的静脉丛曲张、淤血、扩张所形成的软质静脉团块，是最常见的肛肠疾病。5 5病因（一）肛垫下移学说 在肛管的粘膜下有一层环状的有静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称“肛垫”。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、
3、下移形成痔。 6 6(二)静脉曲张学说从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠粘膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。7 7(三)遗传、地理及食物因素遗传是否可致痔的发生，目前无确切证据，但痔患者常有家族史，可能与食物、排便习惯及环境有关。多数人相信发展中的国家痔的发病率低，如在非洲农村患痔者少见，可能与高纤维食物饮食有关。目前，在发达国
4、家多食高纤维饮食，除了预防大肠癌的发生，也可减低痔的发病率。8 8痔疮的分类内痔：最常见，位于齿状线以上，是直肠上静脉丛扩张、迂曲所致，表面为直肠粘膜所覆盖。外痔：位于齿状线以下，是直肠下静脉丛扩张、迂曲所致，表面为肛管皮肤覆盖。混合痔：位于齿状线上、下，有直肠上下静脉丛相互吻合、扩张、迂曲形成，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。9 9消化内镜下痔疮诊断A. 自然暴露，内痔III期+皮赘B. 可轻松还纳C. 倒镜见条索状内痔1010各类痔疮的表现：内痔内痔的常见症状为出血、脱垂、肿胀、疼痛，分为的常见症状为出血、脱垂、肿胀、疼痛，分为4 4度度: : I I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；
5、无痔脱出。度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。 度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。需用手还纳。 度：可有便血；痔持续脱出，不能还纳或还纳后反复脱出。度：可有便血；痔持续脱出，不能还纳或还纳后反复脱出。外痔外痔平时无特殊症状，发生血栓及炎症可有肿胀、疼痛。平时无特殊症状，发生血栓及炎症可有肿胀、疼痛。 混合痔混合痔主要表现为内痔和外痔的症状同时存在。主要表现为内痔和外痔的症状同时存在。1111常见症状一、
6、一、便血便血：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见症状；多因粪块擦破痔块便面粘膜引起。轻者或混合痔早期常见症状；多因粪块擦破痔块便面粘膜引起。轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少；严重者呈喷射状出血，可自大便带鲜血或便后滴血，出血量少；严重者呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致行停止。便秘、饮酒及刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致贫血。贫血。二、二、痔块脱出痔块脱出：II II、IIIIII、IVIV度内痔和混合痔可出现痔块脱出。轻度内痔和混合痔可出现痔块脱出。轻者排便时出现。便后自
7、行还纳，并逐渐加重；严重者需用手辅助者排便时出现。便后自行还纳，并逐渐加重；严重者需用手辅助还纳或持续脱出于肛门，较大痔块不能还纳时发生嵌顿。咳嗽、还纳或持续脱出于肛门，较大痔块不能还纳时发生嵌顿。咳嗽、活动等腹压增加时可引起脱出。活动等腹压增加时可引起脱出。三、三、肛门部疼痛肛门部疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓形成、嵌顿感染时可出现疼痛；外痔血栓形成时，疼痛剧烈。排形成、嵌顿感染时可出现疼痛；外痔血栓形成时，疼痛剧烈。排便、咳嗽等使疼痛加重。便、咳嗽等使疼痛加重。四、四、瘙痒瘙痒：外痔或内痔脱出时常有粘液分泌物溢出，刺激肛门周：外痔或
8、内痔脱出时常有粘液分泌物溢出，刺激肛门周围皮肤引起瘙痒或湿疹。坐浴或清洁后症状减轻。围皮肤引起瘙痒或湿疹。坐浴或清洁后症状减轻。五、其他症状：血栓形成、粘液分泌、排便异常等。五、其他症状：血栓形成、粘液分泌、排便异常等。1212危害痔疮久拖不治，可以造成痔核脱出形成嵌顿，加重疼痛和病情，痔疮久拖不治，可以造成痔核脱出形成嵌顿，加重疼痛和病情，其次肛门感染，一旦形成痔疮出血症状，细菌、毒素、脓栓极易其次肛门感染，一旦形成痔疮出血症状，细菌、毒素、脓栓极易侵入血液引发脓毒败血症等。此外由于痔块脱出导致括约肌松弛，侵入血液引发脓毒败血症等。此外由于痔块脱出导致括约肌松弛，黏液流出肛门外长期刺激周围皮
9、肤，易导致瘙痒及皮肤湿疹。痔黏液流出肛门外长期刺激周围皮肤，易导致瘙痒及皮肤湿疹。痔疮主要危害有以下几点：疮主要危害有以下几点：1 1、贫血贫血：痔疮病发导致人体内的铁元素不断丢失，若长期便血，：痔疮病发导致人体内的铁元素不断丢失，若长期便血，丢失大量的铁，使体内含铁总量低于正常，能引起缺铁性贫血。丢失大量的铁，使体内含铁总量低于正常，能引起缺铁性贫血。缺铁性贫血早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快缺铁性贫血早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮
10、肿等，一些患者可出现神经系统症状如易和体力活动后气促、浮肿等，一些患者可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。激动、兴奋、烦躁等。2 2、嵌顿嵌顿：痔疮的另一个主要症状是内痔脱出，脱出于肛门外的：痔疮的另一个主要症状是内痔脱出，脱出于肛门外的内痔受到括约肌的夹持，静脉回流受阻而动脉血仍不断输入，使内痔受到括约肌的夹持，静脉回流受阻而动脉血仍不断输入，使痔核体积增大直至动脉血管被压闭，血栓形成出现痔核，变硬疼痔核体积增大直至动脉血管被压闭，血栓形成出现痔核，变硬疼痛难以送回肛门内。传统的看法称痛难以送回肛门内。传统的看法称“绞窄性内痔绞窄性内痔”，但临床所见，但临床所见外痔形成血栓的更多见故多
11、伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时亦外痔形成血栓的更多见故多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时亦称为称为“嵌顿痔嵌顿痔”，长时间的痔核嵌顿还会出现病变。，长时间的痔核嵌顿还会出现病变。13133 3、坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变、坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿。这是一种恶性循环，所以内痔嵌顿日重了痔核的嵌顿。这是一种恶性循环，所以内痔嵌顿日久必然出现坏死，此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，久必然出现坏死，此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人体其它部分的情
12、况。但亦有侵犯人体其它部分的情况。4 4、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染病人出现、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位容易使感染扩散，引起粘膜下肛门局部，如果强力复位容易使感染扩散，引起粘膜下肛周或坐骨直肠窝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发肛周或坐骨直肠窝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。的致死性门静脉败血症。1414治疗痔疮的基础治疗的饮食、饮水和排便习惯的教育；没有方法可根痔疮的基础治疗的饮食、饮水和排便习惯的教育；没有方法可根治痔疮，但是
13、大部分内痔患者则可采取内科经内镜注射硬化剂只治痔疮，但是大部分内痔患者则可采取内科经内镜注射硬化剂只需要一次治疗；医患双方共同追寻创伤小、痛苦小、医疗消耗小需要一次治疗；医患双方共同追寻创伤小、痛苦小、医疗消耗小并且有效的手段；肠镜下硬化治疗的同时，全结肠排查其它疾病并且有效的手段；肠镜下硬化治疗的同时，全结肠排查其它疾病并进行针对性治疗赢在以一次肠镜中完成；严重者需要选择外科并进行针对性治疗赢在以一次肠镜中完成；严重者需要选择外科治疗。治疗。（1 1）、一般治疗：适应于痔的初期和静止期。主要措施：）、一般治疗：适应于痔的初期和静止期。主要措施：改改变不良排便习惯，保持大便通畅；变不良排便习惯
14、，保持大便通畅；坐浴；坐浴；肛管内纳入含有消肛管内纳入含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；血栓性外痔可以先血栓性外痔可以先局部热敷，再外敷消炎止痛剂，若疼痛缓解可不手术；局部热敷，再外敷消炎止痛剂，若疼痛缓解可不手术；嵌顿性嵌顿性痔初期，清洗后用手轻轻将脱出痔块还纳，防止再脱出。痔初期，清洗后用手轻轻将脱出痔块还纳，防止再脱出。（2 2）硬化注射疗法）硬化注射疗法 ：适用于：适用于I I、II II度内痔。将硬化剂注射于痔基度内痔。将硬化剂注射于痔基底部的粘膜下层，产生无菌性炎症反应，组织纤维化使痔块萎缩。底部的粘膜下层，产生无菌性炎症反应，组织纤
15、维化使痔块萎缩。1515适应症和期内痔部分期内痔齿状线区长蒂赘生物齿状线区痔核表面合并的息肉1616禁忌症IBD和齿状线区合并不明原因溃疡排除有内痔严重并发症、明显凝血功能障碍、免疫缺陷以及妊娠者排除其他不适合做结肠镜患者1717（二）内镜下硬化治疗病人的护理术前护理1、心理：指导患者调整好精神状态，解除一切顾虑，消除紧张情绪，确立战胜疾病的信念。 2、禁烟、酒，不吃辛辣刺激性食物，并注意适当的休息，保持充足的睡眠。3、术前一日半流质饮食，治疗前准备与结肠镜诊疗前肠道准备相同，必要时清洁灌肠。术前禁食12小时禁饮6小时。4、所有病人均做全结肠检查，有息肉应先做相应处理，最后做内痔治疗。1818
16、术后护理1 1、病情观察：密切观察患者生命体征，有无腹胀、病情观察：密切观察患者生命体征，有无腹胀、肛周疼痛、心慌、出汗、发热等症状，给予静脉肛周疼痛、心慌、出汗、发热等症状，给予静脉补液，加强巡视，记录病情变化。补液，加强巡视，记录病情变化。2 2、疼痛疼痛：由于肛门结缔组织致密且神经末梢丰富，：由于肛门结缔组织致密且神经末梢丰富，对疼痛敏感，病人常诉肛周疼痛，对于疼痛较轻对疼痛敏感，病人常诉肛周疼痛，对于疼痛较轻者护理人员应做好解释工作，协助患者变换体位，者护理人员应做好解释工作，协助患者变换体位，屈膝，靠近胸部可缓解疼痛，按摩背部，增加舒屈膝，靠近胸部可缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感，疼痛剧烈时可遵医嘱给予强痛定、杜冷丁适感，疼痛剧烈时可遵医嘱给予强痛定、杜冷丁肌肉注射，但忌长期或大量使用，以免成瘾，若肌肉注射，但忌长期或大量使用，以免成瘾，若病情许可，可采用和患者交谈或让患者听音乐等病情许可，可采用和患者交谈或让患者听音乐等方式分散注意力来缓解疼痛。方式分散注意力来缓解疼痛。19193、饮食护理: 术后24h禁饮食后流质饮食，如蛋汤、米汤、藕粉等，忌食油腻干燥之品，及牛奶等产气
