脑梗护理查房课件

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1、脑梗塞病人的护理查房1 查房内容 脑梗塞 1、概述2、护理评估3、护理诊断4、护理目标5、护理措施6、护理评价7、健康教育8、出院指导2脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 3 脑梗塞 主要因素：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。4 脑梗塞先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人

2、猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。5脑梗塞的分类脑梗塞的分类脑血栓脑血栓颅内外供应脑组颅内外供应脑组织的动脉血管壁织的动脉血管壁发生病理改变，发生病理改变，血管腔变狭窄或血管腔变狭窄或在此基础上形成在此基础上形成血栓血栓脑栓塞各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉6 脑血栓形成的临床表现 本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在

3、安静下发病，通常1-3天发展到高峰。 临床类型有以下几种： 1：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。 2：完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。 3：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。 4：缓慢进展型 症状在起病2周后逐渐加重脑梗塞7 脑栓塞的临床表现 脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，

4、可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞8 脑梗塞的治疗 脑梗塞 早期溶栓抗血小板聚集治疗防止脑水肿高压氧舱治疗调整血压 脑保护治疗9 护理评估现病史：患者毛毛XX，女性，63岁，主因“右侧肢体活动不灵30h”来我院就诊，门诊于XX年X月X日以“脑血管意外、高血压”收住我科。首测T：36.8度 P80次/分 R20次/分 Bp145/85mmhg。观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予一级护理，低盐低脂易消化饮食，吸氧2升/分，予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。脑梗塞病史介绍10 护理评估既往史：既

5、往高血压十三年，最高Bp180/110mmhg，不规律口服降压药物治疗。辅助检查： 6月12日CCT示：脑实质未见明显异常密度； 6月12日生化示：TG 2.3mmol/l K 3.3mmol/l ； 6月12日血常规示：未见异常； 6月13日CCT示：右侧脑室旁白质脑梗塞； 6月13日EKG示：窦性心律； 脑梗塞病史介绍11 护理评估 脑梗塞护理查体12 护理诊断1、调节颅内压能力下降2、低效性呼吸形态3、有窒息的危险4、排尿异常-留置导尿5、营养失调：低于机体需要量6、便秘7、皮肤完整性受损8、语言沟通障碍9、躯体移动障碍10、潜在并发症（VAP,导管相关性血流感染等）脑梗塞13 护理诊断

6、1、知识缺乏2、焦虑3、有受伤的危险4、单侧感觉障碍5、头痛脑梗塞14一、一、知识缺乏：与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识有关 预期目标:患者了解脑梗塞疾病的相关知识。向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 护理评价病人能正确服药，饮食清淡。脑梗塞护理措施 护理诊断15二、二、焦虑：与担心预后及用药费用有关

7、预期目标:缓解患者焦虑加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，肥胖病冠心病等护理评价病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。脑梗塞护理措施 护理诊断16三、三、有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 预期目标:防止患者摔倒洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步护理评价病人未发生摔倒晕厥现象脑梗塞护理措施 护理诊断17四、四、单侧感觉

8、障碍：与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 预期目标:肢体肌力恢复 护理评价病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强脑梗塞护理措施 护理诊断1：心理护理，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，同时严密监测血压变化； 4：康复护理，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复。18五、五、头痛：与血压升高有关预期目标:头

9、痛头晕症状明显缓解 护理评价病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。脑梗塞护理措施 护理诊断1：心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2：保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；3：用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量。19一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现 护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医

10、嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现 护理诊断脑梗塞20二：低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关 预期目标；恢复正常的呼吸形态。1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）评估患者呼吸形态紊乱的程度。3）观察生命体征，神志，缺氧的状态。4) 动态监测血气分析，根据病情调节呼吸机参数。5)吸痰前后给予纯氧吸入。（有效氧气吸入）6)加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。7)遵嘱予美罗培南和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 护理评价 现患者无咳嗽咳痰，

11、听诊肺部无明显湿罗音。护理措施 护理诊断脑梗塞21三：窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 预期目标:呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音 1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 2 . 给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。 现患者呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音护理措施护理评价 护理诊断脑梗塞22四、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目

12、标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染 护理诊断护理措施护理评价脑梗塞23五、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施1）给予糊状流食或半流食，小口进食。2）保证每日的输液量。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 护理评价患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体

13、自己进食。 护理诊断脑梗塞24五、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。护理评价患者现神志清，仍于鼻饲流质 护理诊断脑梗塞25五、营养失调:与机体需要，疾病消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供多种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。患者现神志清，仍于鼻饲流质 护理诊断护理

14、评价脑梗塞26 脑梗塞饮食禁忌忌高脂肪、高热量食物 忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品 忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜烟、酗酒、咖啡27六、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。 护理诊断脑梗塞28六、便秘:与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给

15、予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。 护理诊断脑梗塞29七、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价患者住院期间皮肤完整无破损 护理诊断脑梗塞30八、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。 护理措施1）要多接触病人，了解病

16、人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。 3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。 护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。 护理诊断脑梗塞31通里tongli32九、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价现患者肢体肌力无明显改善。 护理诊断脑梗塞33十、潜在并发症：出血：与患者应用溶栓药有关 预期目标：患者无出血倾向 护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价 患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。 护理诊断