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1、第三十七章第三十七章 药物依赖与戒断药物依赖与戒断教学目的与要求：教学目的与要求：1、掌掌握握基基本本概概念念：药药物物耐耐受受性性、药药物物依依赖赖性性、强强 化效性、脱毒、复吸。化效性、脱毒、复吸。2、了解了解 药物依赖的机制：细胞和分子机制。药物依赖的机制：细胞和分子机制。3、熟悉熟悉 药物依赖的临床表现及诊断。药物依赖的临床表现及诊断。4、学习学习 阿片类药物依赖性病人的麻醉处理。阿片类药物依赖性病人的麻醉处理。 教学重点与难点：教学重点与难点：1、基本概念的掌握。、基本概念的掌握。2、熟知药物依赖的临床表现及诊断。、熟知药物依赖的临床表现及诊断。3、学习阿片类药物依赖性病人的麻醉处理
2、、学习阿片类药物依赖性病人的麻醉处理第一部分第一部分 基本概念及依赖性药物的分类、临床表现和诊断基本概念及依赖性药物的分类、临床表现和诊断 1、药物耐受性（药物耐受性（drug tolerance）：是指长时间使用某种药：是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减退以至消失；或如果获得同样的药物效物后，药物的效应逐渐减退以至消失；或如果获得同样的药物效应需要增加药物的剂量。应需要增加药物的剂量。 （一）药物依赖性（一）药物依赖性（a）（drug dependence） 身体依赖（身体依赖（b）（physical dependence） 精神依赖（精神依赖（c）(psychological de
3、pendence)(二二)依赖性药物的分类：依赖性药物的分类： (a)是是指指：药药物物与与机机体体相相互互作作用用所所造造成成的的一一种种精精神神状状态态，表表现现出一种强迫要持续或定期使用该药的行为或其它反应。出一种强迫要持续或定期使用该药的行为或其它反应。 (b)是是指指：反反复复使使用用具具有有依依赖赖性性潜潜能能药药物物所所造造成成的的一一种种适适应应状状态态. (c)是指：使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不是指：使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使周期性或连续性用药。能自制的强烈欲望驱使周期性或连续性用药。 麻麻醉醉药药品品：阿阿片片类类（如如
4、吗吗啡啡、二二乙乙酰酰吗吗啡啡哌哌替替啶啶、芬芬太太尼尼、美沙酮）可卡因（如古柯叶、古柯糊）及大麻类美沙酮）可卡因（如古柯叶、古柯糊）及大麻类 精神药品：精神药品：镇静催眠药和抗焦虑药，中枢兴奋药及致幻剂。镇静催眠药和抗焦虑药，中枢兴奋药及致幻剂。 其它：其它：烟草（烟草（tabacco）酒精（）酒精（alcohol）挥发性溶媒）挥发性溶媒（volatile erganic solvents）。）。 （三三）强强化化效效应应：药药物物或或其其它它刺刺激激引引起起个个体体强强制制性性行行为。为。 正性强化（正性强化（positive reinforce-effect） 负性强化效应（负性强化效应
5、（negative reinforcement effect）3、药物依赖的机制及临床表现和诊断、药物依赖的机制及临床表现和诊断（一）机制（一）机制 形成和发展的神经解剖学基础形成和发展的神经解剖学基础(a) 细胞和分子机制细胞和分子机制(b) （a）中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成）中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展。研究表明介导身体依赖和精神依赖的中枢神经部位有和发展。研究表明介导身体依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别，参与身体依赖的脑区有蓝斑，中脑导水管周围灰明显的差别，参与身体依赖的脑区有蓝斑，中脑导水管周围灰质，内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白
6、球，中缝大核，延质，内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球，中缝大核，延骨有旁巨细胞网状核，脊髓等，药物精神依赖性形成的主要解骨有旁巨细胞网状核，脊髓等，药物精神依赖性形成的主要解剖基础是腹侧被盖区（剖基础是腹侧被盖区（UTA），投射到伏隔核（），投射到伏隔核（nucleus accumbens, NAc）等中脑）等中脑-边缘和中脑边缘和中脑-边缘边缘-皮层通路，又称皮层通路，又称中脑边缘多巴胺奖赏系统。中脑边缘多巴胺奖赏系统。 （b）中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺（）中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺（DA）能神经元，其投射纤维在伏隔核和前额皮层有密集分布，此能神经元，其投射纤维在伏隔
7、核和前额皮层有密集分布，此外，还有大量外，还有大量GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，GABA神经元与神经元与DA神经元有突触联系，在重量状态下，神经元有突触联系，在重量状态下，VTA、DA神经元的活动受到神经元的活动受到GABA中间神经元的紧张性抑制。中间神经元的紧张性抑制。NAc不仅接受中脑不仅接受中脑VTA DA神经元的抑制性投射，而且还汇集了神经元的抑制性投射，而且还汇集了PFC、海马、杏仁核等部位由谷氨酸（、海马、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介导的兴奋性）能介导的兴奋性传入神经末梢；在传入神经末梢；在DA和和Glu等多种神经递质的共同参与下对等
8、多种神经递质的共同参与下对NAc突触后神经元发挥调控作用。突触后神经元发挥调控作用。NAc内存在大量内存在大量DA受体，受体，天然性或药物性激励刺激大多直接或间通过增加天然性或药物性激励刺激大多直接或间通过增加DA释放，后释放，后者作用于者作用于DA受体（主要是受体（主要是D1受体）从而完成奖赏效。不同受体）从而完成奖赏效。不同的依赖性药物通过不同的机制促进的依赖性药物通过不同的机制促进NAc内内DA释放，从而产生释放，从而产生依赖性。（见表）依赖性。（见表） 不同依赖性药物作用的受体信号转导机制不同依赖性药物作用的受体信号转导机制药物药物作用受体作用受体信号转导信号转导阿片类药物阿片类药物受
9、体受体Gisp可卡因可卡因通过抑通过抑 抑多巴胺转运体抑多巴胺转运体间接兴奋多巴胺受体间接兴奋多巴胺受体Gi, Gs安非他明安非他明通过增加多巴胺释放通过增加多巴胺释放间接兴奋多巴胺受体间接兴奋多巴胺受体Gi, Gs酒精酒精增强增强GABAA受体功能受体功能抑制抑制NMDA受体功能受体功能配配体体门门控控性性离离子子通通道道大麻大麻兴奋兴奋CB1、CB2受体受体Gi致幻剂致幻剂部分激活部分激活5-HT2A受体受体GqPCP拮抗拮抗NMDA受体受体配体门控性离子通道配体门控性离子通道 长期应用依赖性药物导致相应神经元敏感化和适应性改变，是药物依长期应用依赖性药物导致相应神经元敏感化和适应性改变，
10、是药物依赖形成和发展的主要机制之一，神经元的上述改变是依赖性药物或其引起赖形成和发展的主要机制之一，神经元的上述改变是依赖性药物或其引起的神经递质释放作用于神经元突触后膜上相应的受体引起胞内信号转导系的神经递质释放作用于神经元突触后膜上相应的受体引起胞内信号转导系统和核内基因表达变化的结果。统和核内基因表达变化的结果。DA受体属于受体属于G蛋白偶联家族，蛋白偶联家族，DA作用于作用于OA受体后，激活腺苷酸环化酶（受体后，激活腺苷酸环化酶（AC），促成），促成cAMP的形成，的形成，cAMP的增加的增加可进一步激活依赖可进一步激活依赖cAMP的蛋白激酶的蛋白激酶A（PKA），），PKA一方面通过
11、磷酸化一方面通过磷酸化细胞膜上的离子通道和受体改变细胞膜的电生理特性，导致神经元敏感化；细胞膜上的离子通道和受体改变细胞膜的电生理特性，导致神经元敏感化；另一方面，另一方面，PKA通过磷酸化转录因子，调控与药物依赖相关的靶基因的表通过磷酸化转录因子，调控与药物依赖相关的靶基因的表达，其最终效果是改变细胞膜上的相应受体，离子通道和胞内信号转导系达，其最终效果是改变细胞膜上的相应受体，离子通道和胞内信号转导系统表达，神经递质或活性物质合成，与神经元形态结构相关物质的表达等。统表达，神经递质或活性物质合成，与神经元形态结构相关物质的表达等。 （二）临床表现及诊断（二）临床表现及诊断阿片类的临床表现为
12、：阿片类的临床表现为： 精神状态及行为活动异常。精神状态及行为活动异常。 躯躯体体症症状状有有呼呼吸吸困困难难，关关节节与与肌肌肉肉疼疼痛痛，肌肌强强直直，肌无力等。肌无力等。 自自主主神神经经系系统统症症状状如如汗汗毛毛竖竖立立，瞳瞳孔孔散散大大，流流泪泪，恶心等。恶心等。大麻类的临床表现为：大麻类的临床表现为： 不安、失眠、食欲下降等，持续不安、失眠、食欲下降等，持续4-5天渐渐消失。天渐渐消失。 神经兴奋剂类表现为：神经兴奋剂类表现为： 持久睡眠、全身乏力、抑郁、饮食过量等。持久睡眠、全身乏力、抑郁、饮食过量等。镇静催眠类、抗焦虑药及乙醇表现为：镇静催眠类、抗焦虑药及乙醇表现为： 快动眼
13、睡眠反跳性加强，失眠，深部反射亢进，阵发快动眼睡眠反跳性加强，失眠，深部反射亢进，阵发性异常脑电图，记忆模糊，幻觉等。性异常脑电图，记忆模糊，幻觉等。 中毒反应：中毒反应：阿片类表现为：阿片类表现为： 急急性性中中毒毒反反应应甚甚至至可可致致死死亡亡，主主要要表表现现有有呼呼吸吸抑抑制制，瞳瞳孔孔缩缩小小，脉脉搏搏细细弱弱，血血压压下下降降，心心率率减减慢慢，下下颌颌松松弛弛，舌舌根根下下坠坠，少少尿尿，无无尿尿，外外周周循循环环衰衰竭竭，休克。休克。 大大麻麻临临床床表表现现：心心率率增增快快，眼眼结结合合膜膜血血管管充充血血扩扩张张，体位性直立性低血压，意识不清，错觉，幻觉。体位性直立性低
14、血压，意识不清，错觉，幻觉。 可可卡卡因因症症状状包包括括：心心动动过过速速，血血压压升升高高，瞳瞳孔孔散散大大，肌肉抽搐，幻想，偏执妄想，攻击行为。肌肉抽搐，幻想，偏执妄想，攻击行为。 苯苯丙丙胺胺类类的的症症状状：多多活活，头头痛痛，错错乱乱，高高烧烧，瞳瞳孔孔放放大，食欲丧失等。大，食欲丧失等。 巴比妥类的症状：巴比妥类的症状：共济失调，步态不稳，吐字不清；共济失调，步态不稳，吐字不清；理解迟钝，思维困难；情绪不稳，行为放荡，道德观念差，理解迟钝，思维困难；情绪不稳，行为放荡，道德观念差，甚至中毒性神经病。甚至中毒性神经病。 （b b）诊断：病史采集）诊断：病史采集 诊诊 断断标准标准针
15、对诊断标准，主要有以下两点：针对诊断标准，主要有以下两点： (I(I）根根据据中中国国精精神神障障碍碍分分类类与与诊诊断断标标准准第第3 3版版（CCMD-CCMD-3 3）依依赖赖综综合合征征诊诊断断标标准准为为：反反复复使使用用某某种种精精神神活活性性物物质质导导致致躯躯体体或或心心理理方方面面对对某某种种物物质质的的强强列列渴渴求求与与耐耐受受性性（症症状状标准，严重标准，病程标准）。标准，严重标准，病程标准）。( ( ）CCMD-3CCMD-3戒戒断断综综合合征征诊诊断断标标准准：因因停停用用或或减减少少精精神神活活性性物物质质所所致致的的综综合合征征，由由此此引引起起精精神神症症状状
16、，躯躯体体症症状状，或或社社会会功功能能受受损损（症症状状标标准准、严严重重标标准准、病病程程标标准准、排排除除标标准）。准）。第二部分第二部分 阿片类药物依赖病人的麻醉处理及麻醉辅助脱毒阿片类药物依赖病人的麻醉处理及麻醉辅助脱毒 1 1、麻醉处理：、麻醉处理： 病理生理特点的了解病理生理特点的了解（a a） 麻醉前准备麻醉前准备（b b） 麻醉选择（麻醉选择（c c） 麻醉管理（麻醉管理（d d） （a a）在在病病理理生生理理特特点点上上主主要要会会出出现现精精神神障障碍碍，营营养养不不良良，重重要要脏脏器器官官功功能能下下降降，以以及及孕孕妇妇不不仅仅危危害害自自身身，更更有有流流产产、早早产、死胎及胎儿畸型。产、死胎及胎儿畸型。 （b b）麻醉前准备则主要是了解患者药物依赖性的成因，麻醉前准备则主要是了解患者药物依赖性的成因，药物依赖的种类、时间、剂量及以往中毒和治疗经过；重点了药物依赖的种类、时间、剂量及以往中毒和治疗经过；重点了解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损，有无营养不良，低解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损，有无营养不良，低蛋白血症和肝功能损害及严重程度，术前应足
