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1、化工化工过过管管理及理及典型典型事事故案例故案例分分析析一二、 重大事故共性问题剖析主 要 内 容典型化工（危化品）事故的反思三从事故管理到风险管理、过程管理三全面加强化工过程安全管理一、典型化工（危化品）事故的反思一、典型化工（危化品）事故的反思62165+1 km94574 44712015.8.31山山东滨东滨源化学公司源化学公司混混二二硝硝基基 苯装置着火爆炸苯装置着火爆炸132013.11.22青青岛岛黄黄岛岛输输油管道着火爆炸油管道着火爆炸2014.6.9江江苏苏南京南京 酸性水罐酸性水罐闪闪爆爆2015.4.6漳州古雷漳州古雷腾龙腾龙芳芳烃烃 着火爆炸着火爆炸2015.4.21南
2、京南京扬扬子石化子石化 着火爆炸着火爆炸2015.7.16山山东东日照日照着着火火爆炸爆炸2015.8.12天天津津港港瑞瑞海公海公司司 危危险险品品仓库仓库特特别别重重大大火火灾爆灾爆炸炸事事故故2015.8.22山山东东桓台桓台润兴润兴化工化工 分离器着火爆炸分离器着火爆炸芳芳烃联烃联合装置及中合装置及中间间罐罐区区发发生生爆爆炸炸着着火火环环氧乙氧乙烷烷精制塔精制塔发发生生爆爆炸炸着火着火倒罐作倒罐作业过业过程中程中发发生生爆炸爆炸建国以来致消防建国以来致消防员员死死伤伤最最惨惨 烈，烈，经济损经济损失最大失最大盘盘点点“11.22”事故以来的重大事故事故以来的重大事故2013 年 11
3、 月 22 日 10 时25分，位于山东省青岛经济 技术开发区的中石化管道储 运分公司东黄输油管道泄漏 原油进入市政排水暗渠，在 形成密闭空间的暗渠内油气 积聚遇火花发生爆炸，造成 62人死亡、136人受伤 ， 直 接经济损失75172万元。1、“11.22”中石化中石化东东黄黄输输油管道泄漏爆炸特油管道泄漏爆炸特别别重大事故重大事故直接原因输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原 油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置 人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花， 引发暗渠内油气爆炸。间接原因中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻
4、底，现场应急处置措施不当。青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律 法规不力。管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划 建设混乱。青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致 应急响应不力。事故原因事故原因2、腾龙腾龙芳芳烃烃（漳州）有限公司（漳州）有限公司“4.6”着火爆炸事故着火爆炸事故事故事故经过经过：2015年年4月月6日日18时时56分，分，腾腾龙龙芳芳烃烃(漳州漳州)有限有限公公司司二二甲甲苯苯装装置置在在停停产产检检修修后后开开车车时时，二二甲甲苯苯装装置置加加 热热炉炉区区域域发发生生爆爆
5、炸炸着着火火事事故故，导导致致二二甲甲苯苯装装置置西西侧侧约约 67.5米米外外的的607号号、608号号重重石石脑脑油油储储罐罐和和609、610 号号轻轻重重整整液液储储罐罐爆爆裂裂燃燃烧烧。在在扑扑救救过过程程中中发发生生多多次次复复 燃燃，最最终终在在4月月9日日2时时57分分大大火火被被完完全全扑扑灭灭。事事故故造造 成成6人受人受伤伤，直接，直接经济损经济损失失9457万元。万元。断开的管线断开的焊口断开口焊接缺陷事故经过：2015年4月21日5时，扬子石化环氧乙烷装置岗位人 员听到现场有异常放空声，立即对该塔进行紧急处理， 采取切断进料、切断加热蒸汽等措施，并赶到现场进行 检查确
6、认，发现环氧乙烷精制塔T-430塔顶安全阀起跳。 5:37，塔釜再沸器上封头附近有白烟冒出。6:01,再沸器 上封头附近起火。现场人员立即通知车间领导，车间立 即启动现场应急预案，组织人员进行灭火，并于6:03报 火警。6:04,精制塔发生爆炸。3、南京、南京扬扬子石化子石化“4.21”环环氧乙氧乙烷烷精制塔着火精制塔着火爆爆炸事故炸事故T430残留段残留段塔釜再沸器塔釜再沸器T430塔塔顶顶段段T430中中间间段段（部分部分）安全安全阀阀T420控制室控制室T430T420再沸器再沸器直接原因：直接原因：由于由于环环氧氧乙乙烷烷精制精制系系统统中中醛类发醛类发生自生自聚聚，回回流流罐罐D-
7、430仪仪表引表引压压管堵管堵塞塞，压压力力指示失指示失真真,操操作人作人员员判判断断失失误误、 处处置置不不当当，导导致致环环氧氧乙乙烷烷精精制制塔塔T-430超超压压，塔塔釜再釜再沸沸 器器E-430上上封封头头法法兰兰密封密封发发生泄漏；由泄漏的生泄漏；由泄漏的环环氧乙氧乙烷烷 在在E-430保保温温层层中自聚放中自聚放热热形成高温形成高温热热点或点或环环氧乙氧乙烷烷泄泄 漏漏产产生的生的静静电电火花引起火花引起着着火火，造成塔，造成塔内内环环氧乙氧乙烷烷蒸汽蒸汽分分 解、爆炸解、爆炸。原因分析原因分析间间接原因：接原因： 岗岗位位人人员员责责任任不不落落实实，导导致致误误判判断断、误误
8、操操作作、异异常常工工况况 处处置不当。置不当。 仪仪表引表引压压管管设计设计存在存在缺缺陷陷。T-430塔塔的的压压力力联联锁锁与与压压力力控制控制变变送器、送器、现场压现场压力力表表共用共用一一个引个引压压管管。 工工艺艺技技术术管管理理不不到到位位。对对环环氧氧乙乙烷烷精精制制塔塔异异常常工工况况时时的的 危危险险性性认识认识不足。不足。 生生产产运运行行管管理理不不到到位位。车车间间未未严严格格执执行行公公司司管管理理制制度度， 未未对对异异常常工工况况进进行行记记录录交交接接，异异常常工工况况运运行行车车间间未未向向厂厂 调调度和厂度和厂领导报领导报告。告。 隐隐患患排排查查治治理理
9、不不力力。虽虽然然本本装装置置内内新新增增的的同同类类T-410塔塔 已已采采用用独独立立取取源源点点，但但未未对对T-430塔塔取取源源点点的的设设置置进进行行 危害危害识别识别和和风险评风险评估，估，设设计隐计隐患患未及未及时时发现发现并并整改。整改。 人人员员培培训训不到位，异常不到位，异常工工况判况判断断处处置置能能力不力不高高。环环氧乙氧乙烷烷自聚放自聚放热热引引爆爆 塔内爆炸塔内爆炸示意示意图图原因分析原因分析4、大、大连连中石油国中石油国际储际储运公司运公司 “7.16”事故事故2010年7月16日，位于大连市保税区的大连中石油国际储运有限公 司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并
10、造成大量原油泄漏，部分原 油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事 故造成作业人员1人轻伤、1人失踪；在灭火过程中，消防战士1人牺 牲、1人重伤。据统计，事故造成的直接财产损失为22330.19万元， 其中原油泄漏总量63315.72吨、价值为14977.71万元，设备设施等 固定资产损失价值7352.48万元。变 亘筐 理不到 位 原 油 倒 流仓储规模与安全涌 防环 保不 适 应 规 模 大 ， 介 质 多 业 主 多 ， 多头管理 储 罐 区阶 棉布 局 来 树 新型 ”脱 硫 化氢剂” 开展风 险辨识 ； 未对 加 剂 方 式 进 行 风 险 辨识 （ 变更设计 ，
11、 未经讨论 ， 由埋地改为架空 ） 电缆烧 断 阀门断电无法 关闭 罐无 紧急切 断阀唱咽唱输 油筐道爆炸 加剂 过 程原油停 输 未 对 加 剂 装 备 ，方 式 进 行 把 关 ， 对 第三 万 （ 承 包商） 作业监 督不 力 中 石油 国 际 储 运公 司 作 为 安 全 管 理原油大量泄漏救 援过程 险象环生主 体 ， 对加剂作业缺乏统一 指挥 石 油 库 最 大 库 窑 和 竖 向 布 置 限 制 罐 罐 、 罐 区 间 、 库 区 间 的 间 距不 合 理不合 理j肖 荫泵房起火 消 防 道 路 设 置 、 电缆 颤 设 、应 急 供电不满足要求e安全囊任不清i肖防 系统失 去
12、交石油库设计规范整体设 防标准低5、英、英国国邦斯菲邦斯菲尔尔德油德油库库火灾爆炸事故火灾爆炸事故2005年12月11日英国邦斯菲尔德（Buncefield Oil Depot）油库发生一系列爆炸，大火持续5天左右，1000多名消防员参与火灾扑救。 由于安全仪表失灵，912# 储罐进汽油过量溢流300吨左右，罐区外道路行驶油罐车可能是点火源，最终导致总量大约1万吨的油品泄漏，引发大火。 2000人左右应急撤离，43人受伤，20个以上储罐设施被火灾烧毁；事故 造成严重空气质量、土壤和环境危害，并导致业务中断、巨额赔偿和法律诉讼；事故独立调查组开展为期3年的调查，提供78条建议，关键问题是安全仪
13、表的功能安全问题（扬子公司环氧乙烷装置事故）！反思国内外历史上发生的特大事故，都惊人地相似， 都有一种偶然、凑巧在里面，是一系列的事件同时出 现导致事故的发生，为什么会发生这些偶然、凑巧， 事故的背后有深层的原因，即在安全理念、风险评估 方法和管理实践上，甚至在政府监管、社会氛围方面 存在重大缺陷。无论低估了风险，还是认识不到风险，都属于风 险识别不到位。风险并不可怕，缺乏风险意识才是最 大的风险！二、重大事故共性二、重大事故共性问题问题剖析剖析1、什么是事故、什么是事故2003.12.23 中石油重庆开县事故2010.4.20 bp墨西哥湾事故事故主要原因非常相似：防喷器失效泥浆质量不合格让
14、我们设想一下：交换一下环境后果会如何？人们又会如何认识这两起事故？ 凡是生产事故多是由人为失误导致的设计失误/制造失误/安装失误/操作失误 凡是重大事故多是由一系列错误造成的错误潜伏期愈长，事故后果愈大为为什么什么发发生事故生事故事故的影响作用事故的影响作用 事故教训随时间衰减作用 事故教训随距离衰减作用2、事、事故故发发生生的的规规律律 事故有高峰期“祸不单行” 事故金字塔模型“海因利希法则”事故规模与频率log-log线性分布事故周期呈CANTOR分布失失误误的价的价值值 充分认识失误的价值儿童不摔跤学不会走路，总在一个地 方摔跤也学不会走路。失误不可重复！ 潜伏的失误就是事故隐患放任失误
15、必成恶习，恶习是最大的事 故隐患。隐患不可放过！ 传统风险评估方法存在局限性 传统事故调查处理做法存在局限性 传统安全管理方法存在局限性 安全文化衰败是造成重大事故的根本原因3、重大事故的深、重大事故的深层层次原因探究次原因探究传统风险评传统风险评估方法的局限性估方法的局限性 基于法基于法律律法法规规符符合合性的安性的安全全评评价，价，不不能能 真正真正识别风险识别风险。 基基于于故故障障频频率率的的定定量量风险风险评评估估方方法法不能不能可靠地可靠地评评估灾估灾难难性事故性事故风险风险。传统传统事故分析方法的局限性事故分析方法的局限性传传统统的的事故事故调查调查方法方法往往往往过过分分注重注
16、重对对直直接接导导致事致事故的故的事件事件和条和条件的件的分分析析，分析，分析 不安不安全全行行为为和不和不安安全全状状态态，只只针针对对单单一一事事件件，对对全全局局性性、系系统统性性根根本本因素因素考考虑虑不不足足， 难难以达到全面汲取事故教以达到全面汲取事故教训训的作用，所提的建的作用，所提的建议议措施治措施治标标不治本。不治本。国国 内内 一一 般般 事事 故故 调查调查事事 故故 原原 因因防止同一事故防止同一事故 在同一地点再次在同一地点再次 发发生生防止同防止同类类事故事故 在同一企在同一企业业再次再次 发发生生不能从根本上消除事故，不能从根本上消除事故，还还会会发发生其它生其它类类型的事故型的事故管管 理理 体体 系系 未未 得得 到到 改改 善善事事 故故 根根 本本 原原 因因整整改改直接原因直接原因间间接原因接原因传统传统安全管理方法的局限性安全管理方法的局限性传统安全管理方法的静态化，不适应风险及环 境的动态变化。风险的变化被习惯性管理方法“和 谐”掉，把本来不正常和不合规的事情正常化和合 规化，意识不到风险变化会成为潜在的巨大危机。“1122”事故发生后，对管
