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1、雾化吸入激素在外科的应用雾化吸入激素在外科的应用1A随着技术的进步及对疾病认识的深入，随着技术的进步及对疾病认识的深入，外科手术方式及方法有了很大进展。使过外科手术方式及方法有了很大进展。使过去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗，去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗，但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症较过去增多。任何在取得最大疗效的同时较过去增多。任何在取得最大疗效的同时减少肺部并发症是我们外科及呼吸内科共减少肺部并发症是我们外科及呼吸内科共同面临的课题同面临的课题2A概要：引起术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略雾化治疗在围手术期肺保护中的作用3A引
2、起术后肺部并发症的危险因素引起术后肺部并发症的危险因素-术后肺部并发症类型术后肺部并发症类型-患者相关的危险因素患者相关的危险因素-手术相关的危险因素手术相关的危险因素4A肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS 支气管哮喘急性发作COPD、哮喘加重围手术期肺部并发症的种类当代麻醉学当代麻醉学 目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症5A 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、健康状况较差、吸烟、健康状况较差、COPD COPD 、哮喘、年龄
3、、肥胖、哮喘、年龄、肥胖、 长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、手术持续手术部位、麻醉类型、手术持续时间、术后止痛不完善时间、术后止痛不完善.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.6A 肥胖肥胖COPD 肺肺顺应性下降顺应性下降、 气道阻力增加气道阻力增加肺通气和换气功能减退肺通气和换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气流阻塞性气道高反应性气道
4、高反应性老年老年吸烟吸烟长期卧床长期卧床 心肺功能减退心肺功能减退 肺膨胀不全肺膨胀不全 抵抗力低下抵抗力低下 纤毛摆动功能紊乱纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加分泌物增加 吸烟者术后并发症的发生率吸烟者术后并发症的发生率 是非吸烟者的是非吸烟者的2-6倍倍患者相关的危险因素患者相关的危险因素7A吸烟吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也增加肺部并发症的危险即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也增加肺部并发症的危险肺部并发症发生率肺部并发症发生率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)(%)(%)War
5、ner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3. .冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者8A吸烟吸烟术前戒烟术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生周以上降低术后并发症的发生肺部并发症发生率肺部并发症发生率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)(%)(%)行冠脉旁路手术患者行冠脉旁路手术患者Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-1
6、6Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16. .9ACOPDCOPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高患者的术后肺部并发症发生危险明显升高肺部并发症发生率肺部并发症发生率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)(%)(%)Kroenke K, et al. Chest. 1993;104:1445-51.Kroenke K, et al. Chest. 1993;104:1445-51.胸胸/ /腹部大手术患者腹部大手术患者10ACOPDCOPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发
7、症发生危险增加术后肺部并发症发生危险增加2.72.74.74.7倍。手术倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。离横膈越远，肺部并发症发生率越低。对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效改善的改善的COPDCOPD患者应在术前给予积极的治疗患者应在术前给予积极的治疗择期手术的患者如果择期手术的患者如果COPDCOPD发生急性加重，应该延发生急性加重，应该延期手术期手术COPDCOPD的治疗方案与未进行手术的患者相同的治疗方案与未进行手术的患者相同 COPDSmetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.S
8、metana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.11A哮喘哮喘早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为为24%,而无哮喘患者为而无哮喘患者为14%术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，FEV1,FEV1,及及PEFPEF流量高于流量高于8080预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Warner DO, et al. Anesthe
9、siology.1996;85:460-7.Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.12A手术相关的危险因素手术相关的危险因素术中术中l 麻醉剂麻醉剂l 机械通气机械通气l 高浓度氧高浓度氧l 体外循环体外循环l 手术类型手术类型l 手术持续时间手术持续时间术后术后l 止痛不完善止痛不完善l 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当l 胃管留置过久胃管留置过久l 排痰不充分排痰不充分l 肺膨胀不良肺膨胀不良l 卧床卧床13A手术手术胸腔内负压消失，胸腔内负压消失，生理无效腔和分生理无效腔和分流增加流增加气管粘膜糜烂气管粘膜糜烂肺膨胀不全肺膨胀不全全身麻
10、醉全身麻醉气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧减弱肺缺氧性减弱肺缺氧性肺血管收缩反应肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏麻醉时间麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加当代麻醉学14A全麻术后医院感染构成比全麻术后医院感染构成比气管插管全麻术后医院感染危险因素研究气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20022002年第年第1212卷第卷第1 1期期15A手术与麻醉对肺功能的影响手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后上腹部术后 VC,FVC,FEVVC,FVC,FEV1 1 的变化
11、率的变化率上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994年年2 2月第月第1414卷第卷第1 1期期16A上腹部和胸部手术相关危险因素上腹部和胸部手术相关危险因素肺肺炎炎的的发发生生率率(%)(%)Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.17A围手术期肺保护的策略围手术期肺保护的策略-术前肺功能的评估术前肺功能的评估-围手术期肺保护的措施围手术期肺保护的措施18A术前的临床评估术前的临床评估认真的病史询问认
12、真的病史询问（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释的呼吸困难）（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释的呼吸困难）体格检查体格检查（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长）心肺功能测试、血气分析、胸片、心肺功能测试、血气分析、胸片、CT、心电图、心电图19A功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分FEVFEV1 1% % 60%60%最大通气量最大通气量55%55%气体交换气体交换PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6k
13、Pa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征、心律紊乱心肌缺血征、心律紊乱HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降当代麻醉学术前肺功能评估术前肺功能评估高高危危病病人人的的肺肺功功能能状状态态20A围手术期肺保护围手术期肺保护保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后目标目标 : 维护肺功能，让病人安度围手术期维护肺功能，让病人安度围手术期21A1 1、COPDCOPD患者患者: : - -
14、 控制控制COPDCOPD急性发作，在缓解期手术急性发作，在缓解期手术 - - 祛痰、解痉、抗感染祛痰、解痉、抗感染 - - 对于肺心病者利尿、强心对于肺心病者利尿、强心2 2、长期卧床：、长期卧床： -鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流积极治疗原发病积极治疗原发病22A1、戒烟戒烟: :术前至少禁烟术前至少禁烟2 2周周2 2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球3 3、廓清气道：、廓清气道： - - 糖皮质激素糖皮质激素 （雾化三天）（雾化三天） - - 祛痰药：沐舒坦（静推三天）祛痰药：沐舒坦（静推三天） - - 支气管扩张剂支气管扩张剂 （雾化三
15、天）（雾化三天） 做呼吸道准备做呼吸道准备23A1 1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2 2、避免吸入高浓度氧气：、避免吸入高浓度氧气：机械通气机械通气 FiO260%FiO260% COPDCOPD鼻导管吸氧鼻导管吸氧 3 L/min 3 L/min3 3、合理应用有效抗生素、合理应用有效抗生素4 4、维持液体出入量平衡、维持液体出入量平衡5 5、适当镇痛、适当镇痛 减少不利因素减少不利因素24A治疗（1）针对性应用抗感染药物针对性应用抗感染药物耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物革兰氏阴性菌可选用革兰氏阴性菌可选用
16、半合成青霉素加酶抑制剂半合成青霉素加酶抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂四代头孢菌素四代头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类25A治疗（2）尽量保持气道的通畅尽量保持气道的通畅选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物糖皮质激素（普米克令舒）糖皮质激素（普米克令舒）祛痰药（沐舒坦）祛痰药（沐舒坦）2受体激动剂（博利康尼）受体激动剂（博利康尼）26A雾化吸入药物所使用的设备雾化吸入药物所使用的设备动力要求雾化液容量 48ml.雾化泵或氧气动力.氧动的流量应68升/分 , 持续气流更佳.对对对对错错27A糖皮质激素糖皮质激素临床常用的吸入药物临床常用的吸入药物28A糖皮质激素糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势既往选用的激素的缺点既往选用的激素的缺点普米克令舒的使用注意事项普米克令舒的使用注意事项29A雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗哮喘的理想选择使其成为治疗哮喘的理想选择直接进入 支气
