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1、血脂异常的诊治进展课件详解演示文稿第一页，共六十五页。（优选）血脂异常的诊治进展课件第二页，共六十五页。脂质的作用脂质的作用能量储存能量产生甾体激素合成甾体激素合成甾体激素合成甾体激素合成细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜胆酸胆酸胆酸胆酸甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇第三页，共六十五页。脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDLVLDL极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白第四页，共六十五页。脂蛋白的大小脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜
2、乳糜微粒微粒LDL第五页，共六十五页。脂蛋白脂蛋白脂蛋白脂蛋白直径直径 ( () )密度密度(g /ml)主要脂质成分主要脂质成分载脂蛋白载脂蛋白乳糜微粒80050000.94食物中甘油三酯A-I, A-II, A-IV, B-48, C-I,C-II, C-III, EVLDL3008000.941.006内源性甘油三酯B-100, C-I,C-II, C-III, EIDL2503501.0061.019胆固醇酯甘油三酯B-100, C-III,ELDL1802801.0191.063胆固醇酯B-100HDL501201.0631.210胆固醇酯A-I, A-II, C-I,C-II, C
3、-III, D,E第六页，共六十五页。正常血脂人群中三种主要正常血脂人群中三种主要LDL颗粒颗粒的理化特征的理化特征低低中中高高密度（密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04 - 1.06数量数量 (nm3X 103)10.39.89.2CHOL/Apo B275025002100CHOL:每个 颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化）Apo B: 每个颗粒蛋白复制数量27.0 nm26.6 nm26.0 nm第七页，共六十五页。小而密小而密 LDL更易致动脉粥样硬化更易致动脉粥样硬化难被难被 LDL 受体识别受体识别经正常途径清除不充分经正常途径清除不充分易氧化：氧化的易
4、氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性具有内皮毒性与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞泡沫细胞 动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块对对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强高水平小而密高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性（颗粒增加心肌梗死的危险性（3.18）第八页，共六十五页。载脂蛋白载脂蛋白生理功能稳定脂蛋白结构识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用调节脂代谢关键酶的活性第九页，共六十五页。外源性外源性 - - 途径途径 - - 内源性内源性饮食中胆固醇饮食中胆固醇胆酸胆酸+胆固醇胆固醇甘油三酯脂酶甘
5、油三酯脂酶肝肝周围组织周围组织游离胆固醇游离胆固醇l脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸肠肠LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒乳糜微粒残余乳糜微粒残余第十页，共六十五页。乳糜微粒乳糜微粒VLDL初生初生HDLHDL3表面脂质表面脂质其他脂蛋白其他脂蛋白HDL2LPLFFA 游离脂肪酸EACsEACsLCATLCATHTGLCETPCETP肝脏HDL受体(SR-B1)(?)外周细胞 HDL 受体肠肝巨噬细胞AHDL在血浆中的代谢在血浆中的代谢LCAT: 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 LPL: 脂蛋白脂酶 ABC A1：ATP结合盒A1CETP: 胆
6、固醇酯转移蛋白 HTGL: 甘油三酯脂酶 SR-B1：清道夫受体B1第十一页，共六十五页。p逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流，由下列完成 - HDL受体介导的吸收- 乳糜微粒转变成其它蛋白p加速富含甘油三酯颗粒的清除p刺激合成前列环素，稳定前列环素p抑制LDL的氧化p抗炎症：减少黏附因子的表达高密度脂蛋白的作用高密度脂蛋白的作用HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化减轻血管壁动脉粥样硬化第十二页，共六十五页。血脂异常的分类（一）血脂异常的分类（一） 原发性原发性: 多基因或家族性高胆固醇血症多基因或家族性高胆固醇血症 继发性继发性: 甲状腺功能低下、肾病综合症、甲状腺功能低下、肾病综合症、
7、2型糖尿病药物、慢性肾衰竭型糖尿病药物、慢性肾衰竭高脂血症高脂血症原发性原发性高脂血症高脂血症表型分类（表型分类（WHO/Fredrickson)基因分类基因分类继发性继发性高脂血症高脂血症第十三页，共六十五页。原发性高脂血症的基因代谢原因原发性高脂血症的基因代谢原因疾病疾病 基因异常基因异常 代谢异常代谢异常普通高胆固醇血症普通高胆固醇血症 多基因环境因素多基因环境因素 LDL过度生成及过度生成及 LDL代谢减少代谢减少家族性混合性高脂血症家族性混合性高脂血症 不明不明 VLDL apo B-100, 和和/或或 LDL apo B-100过度生成过度生成家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症
8、 至少至少12次突变导致（次突变导致（LDL LDL 过度生成及过度生成及受体基因缺陷）受体基因缺陷） LDL 受体功能受损受体功能受损 残余残余 (III 型）高脂血症型）高脂血症 apo E表达异常表达异常 残余颗粒向残余颗粒向LDL转化异常或转化异常或 获得性获得性VLDL/IDL 代谢异常并存代谢异常并存家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症不明不明VLDL生成增加和或生成增加和或VLDL代谢减少代谢减少乳糜微粒血症乳糜微粒血症脂蛋白脂酶基因或脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常乳糜微粒清除异常,有时有时 共存共存apo C-II受损受损 伴伴VLDL转移继发性异常转移继发性异常 第十
9、四页，共六十五页。血脂异常的分类（二）血脂异常的分类（二）p高胆固醇血症高胆固醇血症:血清总胆固醇（血清总胆固醇（TC) 水平增高水平增高p混合型高脂血症：混合型高脂血症： 血清总胆固醇（血清总胆固醇（TC)与甘油三酯与甘油三酯(TG)水平增高水平增高p高甘油三酯血症：高甘油三酯血症：血清甘油三酯血清甘油三酯 (TG) 水平增高水平增高p低高密度脂蛋白血症：低高密度脂蛋白血症：血清血清HDLC水平减低水平减低第十五页，共六十五页。继发性高脂血症继发性高脂血症p甲状腺功能低下甲状腺功能低下p肾病综合症肾病综合症p2 2型糖尿病型糖尿病p慢性肾衰竭慢性肾衰竭通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例
10、可能需通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需降血脂治疗降血脂治疗。第十六页，共六十五页。血脂异常的诊治血脂异常的诊治第十七页，共六十五页。 19881988 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP I ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 1993 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP II ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 1997 中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议 2001 2001 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP III ATP III 2004 NCEP ATP III
11、 2004 NCEP ATP III的最新报告的最新报告 血脂异常的防治指南血脂异常的防治指南第十八页，共六十五页。全国胆固醇教育计划全国胆固醇教育计划NCEP ATP指南的发展史指南的发展史pATP I列出了标准： 高LDL-C 160mg/dL（4.14mmol/l) 边缘性高LDL-C 130159mg/dL2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针pATP II提出已患冠心病者的LDL-C目标：30kg/m2)p缺乏体力活动p致动脉粥样硬化饮食第二十一页，共六十五页。LDL以外的主要危险因素以外的主要危险因素p吸烟p高血压 （BP140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗）p低HDL-C（
12、40mg/dl）(0.9-3.65或130）p早发冠心病家族史男性直系亲属5555岁女性直系亲属6560mg/dL被认为”负性“危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素第二十二页，共六十五页。新兴的危险因素新兴的危险因素p脂蛋白（a）p同型半胱氨酸p促凝和促炎症因子p空腹血糖和糖耐量异常p亚临床的AS（强直性脊柱炎）第二十三页，共六十五页。冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症p冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险20%p冠心病等危症包括：糖尿病其他动脉粥样硬化疾病（症状性颈动脉病（TIA）、腹主动脉瘤、周围血管疾病）导致10年冠心病危险性20
13、%的多重危险因素第二十四页，共六十五页。美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类血脂水平分类 血脂血脂(mg/dL) (mg/dL) 水平判断水平判断LDL-C TC HDL-C TGLDL-C TC HDL-C TG100 100 200200（5.185.18） 150150 合适合适 100-129 100-129 合适合适130-159 200-239 150-199130-159 200-239 150-199 临界高临界高160160-189 -189 240 240 60 60 200200-499 -499 高高 190 190 500 500 极高极
14、高 4040 低低 JAMA 2001;285:2486第二十五页，共六十五页。 美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划ATP-III 开始治疗与治疗目标开始治疗与治疗目标LDL-C水平水平 190 (160189:药物可考虑药物可考虑) 16016001种危险因素种危险因素10年危险性年危险性 1020%: 13010年危险性年危险性 20%第二十六页，共六十五页。NCEP ATP IIIp对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病等危症的病人如何治疗没有覆盖第二十七页，共六十五页。NCEP报告报告新近的临床试验对新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响指南的影响2004
15、年年7月月12日日Circulation第二十八页，共六十五页。NCEP报告报告pNCEP ATP III指南是基于循证医学证据的指南是基于循证医学证据的p自自ATP III公布后，又有公布后，又有5 5个重要的观察临床终点的临床个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是：试验发表，这些试验是：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVE ITp这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题题第二十九页，共六十五页。5个研究对个研究对NCEP ATP III的意义的意义p促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层
16、治疗的建议p近期的研究显示LDL-C每下降1，主要CHD事件的相对危险约减少1p为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路p对于LDL-C100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C70mg/dL是合理的p也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据p为避免误解：应当强调LDL-C70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人第三十页，共六十五页。NCEP报告报告p此次发表的是一份报告pNCEP ATP III并未作基本改变p报告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值p专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不完善，有待更多更好的资料来支持第三十一页，共六十五页。基于近来临床试验的证据建议修改基于近来临床试验的证据建议修改ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点变和药物治疗的目标值和切点危险分层LDL-C目标值目标值启用启用TLC考虑药物治疗考虑药物治疗高度危险100mg/dL(可选可选100 mg/dL（100mg/dL考虑药物选用）考虑药物选用）中
