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1、糖皮质激素类药物 处方点评标准 1壹壹贰贰叁叁肆肆伍伍目录Contents陆陆糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用基本原则糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素的适应症及不良反应糖皮质激素的用药注意事项点评要点23糖皮质激素的药理作用壹壹4HPAHPA轴轴5 激素的分泌规律激素的分泌规律 正常人内源性糖皮质正常人内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，激素的分泌有昼夜节律性，午夜午夜1212时时血浓度最低，血浓度最低，上上午午7-87-8时时最高。最高。此节律性此节律性变化受变化受ACTHACTH影响。影响。将将1 1天的剂量于天的剂量于 7:007:008:00 8:00 时给药，或隔日早晨时给药
2、，或隔日早晨 7:007:008:00 8:00 时时 1 1 次给药次给药，6糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴奋作用，其他：（1）促进胃酸分泌（2）抑制松果体褪黑素的分泌（3）减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化壹壹壹7对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应抑制感染性和非感染性炎症反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成药理作用药理作用-抗炎作用抗炎作用抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。8药理作用药理作用
3、- -免疫抑制作用免疫抑制作用 小剂量：抑制细胞免疫引起T细胞减少抑制抗原递呈抑制T细胞的活化 大剂量：抑制体液免疫抑制B细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放9药理作用药理作用- -抗毒作用抗毒作用对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状01抑制NO合酶，降低NO水平02不是中和、也不是破坏细菌内毒素！不是中和、也不是破坏细菌内毒素！10药理作用药理作用- -抗休克作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力11血液系统血液系统刺激骨髓造血功能、使红细胞和
4、血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血中性粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间骨骼骨骼大剂量长期应用可致骨质疏松12中枢中枢系统系统减少脑氨基丁酸浓度，提高中枢神经系统兴奋性糖皮质激素引起的精神障碍特点：剂量相关：10mg/d不出现：80mg/d 18%可出现在服药后3天，一般前6-8周，平均12天多较轻，欣快、轻度躁狂多见，偶有抑郁，少有癫痫。消化系统消化系统使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡抑制溃疡创面的愈合
5、1314糖皮质激素临床应用基本原则贰贰15贰贰 糖皮质激素临床应用基本原则糖皮质激素临床应用基本原则 GCs在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用GCs要非常谨慎，正确、合理应用GCS是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应症掌握是否正确；二是品种及给药方案选用是否合理。16贰贰糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则0405010203基本原则基本原则严格掌握严格掌握GCsGCs的的适应证适应证合理制订合理制订GCsGCs的的治疗方案治疗方案重视疾病的重视疾病的综合治疗综合治疗监测监测
6、GCsGCs的的不良反应不良反应注意停药反应注意停药反应和反跳现象和反跳现象17监测监测GCsGCs的不良反应的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关。 在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。18注意停药反应和反跳现象注意停药反应和反跳现象 1.停药反应：长期中或大剂量使用GCs时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，
7、需及时抢救。 2.反跳现象：在长期使用GCs时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复GCs治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。 19贰贰妊娠期妇女GCs的应用糖皮质激素在特殊人群中应用的基本原则糖皮质激素在特殊人群中应用的基本原则哺乳期妇女GCs的应用儿童GCs的应用20叁叁糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理21叁叁糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理0101030302020404text2.冲击疗法需具有主治医师以上的职称的医师决定。text4.紧急情况下临床医师可高于上条所列权限使用GCs，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。text1.严格限制没有明确
8、适应证的GCs的使用。text3.长程GCs治疗方案，需由相应学科主治医师以上职称的医师决定。22肆肆糖皮质激素的适应症及不良反应糖皮质激素的适应症及不良反应23肆肆糖皮质激素的适应症糖皮质激素的适应症4.异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变5.预防治疗某些炎症反应后遗症6.慢性运动系统损伤1.内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病2.呼吸系统疾病、血液系统疾病、肾脏系统疾病3.严重感染或炎性反应、重症患者（休克） 1 1 2 23 3 4 45 56 624肆肆临床常见不合理应用临床常见不合理应用作常规退热药应用作常规退热药应用作抗菌药物使用作抗菌药物使用激素类型选择不合理激素类型选
9、择不合理作止痛药使用作止痛药使用使用时间不合理使用时间不合理化疗药预处理不合理化疗药预处理不合理25肆肆糖皮质激素的适应症糖皮质激素的适应症 1.严格掌握GCs的适应症存在的问题：临床应用的随意性较大！如：单纯以退热和止痛为目的使用GCs；不适用于所有自身免疫性疾病的治疗（如1型糖尿病、桥本病、寻常型银屑病等） 2.合理制定GCs治疗方案应综合患者病情及药物特点制定，治疗方案包括选用品种 、剂量、疗程和给药途径等。26肆肆糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有： 1.医源性库欣综合征 2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等
10、各种感染 3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔 4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成 5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症 6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓27肆肆糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 7.激素性青光眼、激素性白内障 8.精神症状如焦虑、兴奋或抑郁、失眠或性格改变，严重时可诱发精神失常或癫痫发作 9.儿童长期应用影响生长发育 10.长期外用GCs类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、诱发感染等；在面部长期外用可出现口周皮炎、酒糟鼻样皮损等 11.吸入型GCs的ADR包括声嘶、咽部不适及念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量GCs
11、可出现全身ADR。28伍伍糖皮质激素的用药注意事项糖皮质激素的用药注意事项29伍伍 糖皮质激素的用药注意事项糖皮质激素的用药注意事项（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况（禁忌症！）1.对GCs类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻和术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角、结膜炎；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病 但是，若有必须用GCs类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上诉情况，可在积极治疗原发
12、疾病、严密监测上诉病情变化的同时，慎重使用。30伍伍 糖皮质激素的用药注意事项糖皮质激素的用药注意事项（二）慎重使用糖皮质激素的情况 库欣综合症、动脉粥样硬化、肠道疾病者或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。 急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡、妊娠及哺乳期妇女慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。31伍伍糖皮质激素的用药注意事项糖皮质激素的用药注意事项（三）其他注意事项：1.防止交叉过敏2.使用糖皮质激素时可酌情采取以下措施：低钠高钾高蛋白；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出
13、血等不良反应的的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用32陆陆点评要点点评要点33陆陆点评标准点评标准 2 3 4 6 5遴选药品不适宜用法用量不适宜重复给药 1 7适应证不适宜药品剂型或给药途径不适宜联合用药不适应或有配伍禁忌其他用药不适宜情况standards34一、适应证不适宜（一）处方药品与临床诊断不符GCs有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，如：1型糖尿病。（二）属于滥用糖皮质激素的情况1.常规用作解热药以降低体温（例
14、如：上感发热，单纯用地塞米松退热）2.常规用于预防输液反应3.滥用于不适用于使用激素的慢性疾病4.局部治疗滥用（不符合2011糖皮质激素类药物临床应用指导原则、我国糖皮质激素眼用制剂在角膜和眼表疾病治疗中应用的专家共识（2016年）及2015规定外用糖皮质激素类药物专家共识中关于局部用药相关规定的）参见药品说明书及相关指南！35二、遴选药品不适宜（一）药品适应证适宜，但特殊人群禁用的1.儿童 儿童长期应用GCs应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低GCs对患儿生长发育的影响。 36
15、二、遴选药品不适宜（一）药品适应证适宜，但特殊人群禁用的2.妊娠期妇女 大剂量使用GCs者不宜怀孕。孕妇慎用GCs。特殊情况下临床医生可根据情况决定GCs的使用，例如肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持GCs的替代治疗，特殊疾病合并妊娠（如SLE合并妊娠）患者可使用小剂量GCs（强的松15mg/d及以下的剂量安全性高），严重的妊娠疱疹、妊娠类天疱疮也可考虑使用GCs。37二、遴选药品不适宜（一）药品适应证适宜，但特殊人群禁用的3.哺乳期妇女 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的GCs对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的GCs时不应哺乳，以避
16、免经乳汁分泌的GCs对婴儿造成不良影响。（二）药品选择与患者性别、年龄不符38二、遴选药品不适宜（三）患者有药物禁忌的疾病史1、存在以下疾病史的不可使用GCs对GCs类药物过敏；严重精神病史；非肿瘤脑转移引起的癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠温和术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角、结膜炎；严重高血压、糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；正常妇女妊娠初期及产褥期。 但是，若有必须用GCs类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上诉情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上诉病情变化的同时，慎重使用。39二、遴选药品不适宜（三）患者有药物禁忌的疾病史2.慎重使用GCs的情况库欣综合症、动脉粥样硬化、肠道疾病者或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡、妊娠及哺乳期妇女慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。40二、遴选药品不适宜（四）未根据不同疾病和各种GCs的特点正确选用GCs品种 分类分类举
