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1、 第第19章章 镇痛药镇痛药 第一节第一节 概述概述 疼痛疼痛: 是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者产生痛苦的感觉，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理产生痛苦的感觉，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。适当选用镇痛药是必要的。功能紊乱，甚至休克。适当选用镇痛药是必要的。疼痛（发生部位）分：疼痛（发生部位）分： 躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛 神经性痛神经性痛疼痛的产生：疼痛的产生：疼痛感受器（神经末梢）疼痛感受器（神经末梢）传入神经传入神经中枢（整和）中枢（整和）皮层皮层（边缘系统）（边缘系统）疼痛、紧张、
2、焦虑。疼痛、紧张、焦虑。急性痛（锐痛）急性痛（锐痛）慢性痛（钝痛）慢性痛（钝痛） 镇痛药镇痛药: 消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其 他感觉不受影响。他感觉不受影响。 镇痛药（广义）：镇痛药（广义）： 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 作用作用CNS（成瘾，麻醉镇痛成瘾，麻醉镇痛） 解热镇痛药解热镇痛药 作用外周（作用外周（镇痛弱镇痛弱） 局麻药局麻药 抗抑郁药抗抑郁药 缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等）缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等） 镇痛药分类（按作用机制）镇痛药分类（按作用机制）： 阿片受体激动药阿片受体激动药 部分激动药部分激动药 其它镇
3、痛药其它镇痛药第二节第二节阿片受体激动药阿片受体激动药阿阿片片：罂罂粟粟未未成成熟熟果果桨桨汁汁的的干干燥燥物物，含含20多多种种生生物物碱碱，公公元元16世世纪纪已已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；含被广泛用于镇痛、止咳、止泻；含20多种生物碱，按化学结构多种生物碱，按化学结构分为：分为：菲类：菲类：吗啡和可待因，镇痛作用。吗啡和可待因，镇痛作用。异喹啉类：异喹啉类：罂粟碱，松弛平滑肌。罂粟碱，松弛平滑肌。海洛因海洛因可待因可待因冰毒冰毒大麻大麻摇头丸摇头丸吗啡吗啡鸦片鸦片罂粟罂粟 吗啡（吗啡（morphine） 【体内过程体内过程】吸收：吸收：口服吸收快，但首关消除明显，口服吸收快，但首关消除
4、明显， 生物利用度低（生物利用度低（25%），故常用注射给药。），故常用注射给药。 口服：少用，极量：口服：少用，极量：30mg/次，次， 100mg/日。日。 皮下：皮下： 常用量常用量10mg/次，极量次，极量20mg/次，次，60mg/日日 肌注、静脉：用于心梗、严重烧伤肌注、静脉：用于心梗、严重烧伤分布：分布：仅少量通过血脑屏障仅少量通过血脑屏障 （镇痛强大）；（镇痛强大）；通过胎盘、乳腺屏通过胎盘、乳腺屏障。障。代谢：代谢：主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，由肾脏排泄。主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，由肾脏排泄。【药理作用药理作用】1. 中枢神经系统作用中枢神经系统作用（1）镇痛）镇痛 镇痛强
5、大，各种疼痛有效，慢性钝痛镇痛强大，各种疼痛有效，慢性钝痛间断性锐痛，间断性锐痛， 对神对神 经痛效果差，消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧情绪，镇痛持经痛效果差，消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧情绪，镇痛持续续5h。 （2）镇静、欣快作用镇静、欣快作用 改善焦虑、紧张、恐惧情绪，嗜睡，欣快感。改善焦虑、紧张、恐惧情绪，嗜睡，欣快感。（3）抑制呼吸）抑制呼吸 作用显著，频率和潮气量作用显著，频率和潮气量（呼吸慢而浅）（呼吸慢而浅） 急性中毒：频率急性中毒：频率34次次/分，致死主要原因。分，致死主要原因。 机理：降低呼吸中枢对机理：降低呼吸中枢对CO2的敏感性。的敏感性。 合用酒精、催眠药、麻醉药，
6、加重呼吸抑制。合用酒精、催眠药、麻醉药，加重呼吸抑制。（4）镇咳：）镇咳：强大，抑制咳嗽中枢（延髓孤束核）强大，抑制咳嗽中枢（延髓孤束核） 临床不用，可待因替代。临床不用，可待因替代。（5）缩瞳：）缩瞳：针尖样瞳孔（针尖样瞳孔（兴奋支配瞳孔的副交感神经兴奋支配瞳孔的副交感神经）为）为 中毒特征，有诊断意义。中毒特征，有诊断意义。（6）催吐：）催吐：兴奋延脑兴奋延脑CTZ，恶心、呕吐。恶心、呕吐。2.平滑肌平滑肌（1）胃肠道平滑肌（止泻或致便秘）胃肠道平滑肌（止泻或致便秘） 兴奋胃肠道平滑肌，张力兴奋胃肠道平滑肌，张力, 蠕动蠕动，甚至痉挛。，甚至痉挛。导致：导致：胃排空延迟：胃和十二指肠张力胃
7、排空延迟：胃和十二指肠张力蠕动蠕动食糜通过缓慢：肠张力食糜通过缓慢：肠张力回盲瓣和肛门括约肌回盲瓣和肛门括约肌张力张力。抑制消化液分泌：食物抑制消化液分泌：食物水重吸收水重吸收，粪便干燥。，粪便干燥。抑制排便反射（中枢）：便意迟钝。抑制排便反射（中枢）：便意迟钝。（2）胆道平滑肌：收缩奥狄氏括肌，胆排空）胆道平滑肌：收缩奥狄氏括肌，胆排空，胆内压，胆内压，致上腹部不适甚至胆绞痛致上腹部不适甚至胆绞痛阿托品解痉。阿托品解痉。（3）其它：）其它：输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力尿潴留尿潴留收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌诱发或加重哮喘（哮喘禁用）诱发或加重哮喘（哮喘禁用）抗
8、缩宫素作用（抗缩宫素作用（子宫张力）子宫张力）抑制产程（分娩禁用抑制产程（分娩禁用）3.心血管系统心血管系统（1）扩血管：）扩血管：(阻力、容量血管阻力、容量血管)血压血压,体位性低血压。体位性低血压。机制：机制：抑制交感中枢抑制交感中枢促组胺释放促组胺释放（2）升高颅内压：抑制呼吸，）升高颅内压：抑制呼吸，CO2蓄积，扩张脑血管，蓄积，扩张脑血管，颅内压颅内压。4.其它其它：如：如抑制免疫，抑制免疫，抑制淋巴细胞增殖；细胞因子抑制淋巴细胞增殖；细胞因子；减弱减弱NKC（自然杀伤细胞）作用；（自然杀伤细胞）作用；抑制抑制“人类免疫缺陷病人类免疫缺陷病(HIV)”诱导的免疫诱导的免疫反应，吸毒易
9、反应，吸毒易感感染染HIV。【作用机制作用机制】吗啡吗啡（阿片类）（阿片类）激动阿片受体（与激动阿片受体（与亲和力、亲和力、活性不同），激活了脑内活性不同），激活了脑内“抗痛系统抗痛系统”，阻断痛觉传导，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。产生中枢性镇痛作用。60年代：兔第三脑室注入微量吗啡年代：兔第三脑室注入微量吗啡镇痛镇痛70年代：证实体内阿片受体年代：证实体内阿片受体接着发现：接着发现：脑啡肽能神经元释放脑啡肽脑啡肽能神经元释放脑啡肽脑啡肽、内啡肽、强啡肽及吗啡肽等约脑啡肽、内啡肽、强啡肽及吗啡肽等约20种与阿片类药物作用相似种与阿片类药物作用相似的肽，的肽，统称为内源性阿片肽。统称为内源
10、性阿片肽。提示：脑内有阿片样物质提示：脑内有阿片样物质内源性阿片肽（脑啡肽）内源性阿片肽（脑啡肽）与受体结合，形成体内镇痛系统。与受体结合，形成体内镇痛系统。疼痛：痛刺激疼痛：痛刺激感觉感觉N末梢末梢释放谷氨酸、释放谷氨酸、P物质物质接受接受N上受体上受体传入中枢（疼痛）传入中枢（疼痛） 内阿片肽（吗啡）：内阿片肽（吗啡）：激动感觉激动感觉N突触前、后膜突触前、后膜阿片受体，阿片受体，Ca+；突触前膜：谷氨酸、突触前膜：谷氨酸、P物质释放物质释放突触后膜：超级化突触后膜：超级化干扰痛传入中枢。干扰痛传入中枢。吗啡类药物的作用机制则可能是通过与不同脑区的阿片受体吗啡类药物的作用机制则可能是通过与
11、不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽而发挥作用的。结合，模拟内阿片肽而发挥作用的。而脑啡肽可能通过抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（而脑啡肽可能通过抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（P物质），从而干扰痛觉冲动传入中枢。物质），从而干扰痛觉冲动传入中枢。PainstimulationmorphiaanalgesiaE:脑啡肽脑啡肽SP：P物质物质【应用应用】1镇痛：镇痛：抑制各种疼痛，易成瘾，仅用于剧痛抑制各种疼痛，易成瘾，仅用于剧痛（外伤、烧伤、术后、晚期癌等剧痛）外伤、烧伤、术后、晚期癌等剧痛）胆、肾绞痛胆、肾绞痛配伍解痉药配伍解痉药心梗剧痛心梗剧痛吗啡兼镇静、扩血管（需血压正常）。吗啡
12、兼镇静、扩血管（需血压正常）。 2心源性哮喘：心源性哮喘：系左心衰致急性肺水肿系左心衰致急性肺水肿 治疗：强心苷、氨茶碱、吸氧外，治疗：强心苷、氨茶碱、吸氧外，i.v 吗啡有良效吗啡有良效 。 机制：机制： （1）吗啡扩血管、降低心脏前、后负荷）吗啡扩血管、降低心脏前、后负荷 （2）镇静利于消除焦虑、恐惧情绪）镇静利于消除焦虑、恐惧情绪 （3）抑制呼吸中枢对）抑制呼吸中枢对CO2的敏感性缓解急促浅表的呼吸的敏感性缓解急促浅表的呼吸 3. 止泻：止泻：消耗性腹泻（阿片酊）。消耗性腹泻（阿片酊）。【不良反应不良反应】1.治疗量：治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿
13、困难、呼吸抑制等呼吸抑制等。2.耐受性和成瘾性（戒断症状）耐受性和成瘾性（戒断症状）成瘾的治疗：成瘾的治疗：动物、临床发现，停用动物、临床发现，停用7天脱毒。天脱毒。停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成瘾轻的美沙酮、瘾轻的美沙酮、二氢埃托啡等，连续二氢埃托啡等，连续6-7天，基本脱毒）。天，基本脱毒）。3.急性中毒（量大）急性中毒（量大）表现：昏迷、针尖样瞳孔（表现：昏迷、针尖样瞳孔（诊断意义诊断意义）、呼吸抑制、）、呼吸抑制、BP、尿少、尿少紫绀、体温紫绀、体温，最后死于呼吸麻痹。，最后死于呼吸麻痹。抢救：抢救： 人工呼吸、给氧
14、；人工呼吸、给氧；吗啡拮抗药吗啡拮抗药纳络酮（纳络酮（逆转呼吸中枢抑制逆转呼吸中枢抑制）；）； 其他：其他：洗胃、支持疗法（洗胃、支持疗法（输液和机械辅助呼吸输液和机械辅助呼吸）等。）等。【禁忌症禁忌症】分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤。颅脑损伤。可待因（可待因（codeine,甲基吗啡）甲基吗啡）阿阿片片中中含含量量仅仅0.5%。口口服服易易吸吸收收。大大部部分分在在肝肝脏脏内内代代谢谢，有有10%脱脱甲甲基后转为吗啡而发挥作用。基后转为吗啡而发挥作用。【作用与应用作用与应用】1.作用与吗啡相似，作用与吗啡相似，镇痛为吗啡的镇痛
15、为吗啡的1/10、1/12，镇咳为吗，镇咳为吗啡的啡的1/4，抑制呼吸轻，成瘾性小。，抑制呼吸轻，成瘾性小。2.常用于镇痛（中等程度）和镇咳（剧烈干咳）。常用于镇痛（中等程度）和镇咳（剧烈干咳）。哌替啶（哌替啶（pethidine,又名又名度冷丁，度冷丁，dolantin ）主要激动阿片主要激动阿片 受体，作用相似吗啡，为人工合成品。受体，作用相似吗啡，为人工合成品。【体内过程体内过程】1.口口服服易易吸吸收收，生生物物利利用用度度4060%。皮皮下下或或肌肌注注吸吸收收更更快，快，10min作用，持续作用，持续2-4h。2.在肝脏代谢，其代谢物为哌替啶酸和去甲哌替啶在肝脏代谢，其代谢物为哌替
16、啶酸和去甲哌替啶(后者兴奋中枢后者兴奋中枢,致肌震颤、抽搐甚至惊厥致肌震颤、抽搐甚至惊厥），经肾脏排出。），经肾脏排出。【作用作用】相似吗啡：镇静、镇痛、抑制呼吸、相似吗啡：镇静、镇痛、抑制呼吸、催吐、致欣快、心血管作用催吐、致欣快、心血管作用不同吗啡：不同吗啡：镇痛弱于吗啡镇痛弱于吗啡（为吗啡的为吗啡的1/71/10，持续时间短，持续时间短）无镇咳作用无镇咳作用无便秘（止泻）无便秘（止泻）不抑制产程不抑制产程瞳孔变化不大。瞳孔变化不大。【临床应用临床应用】1.镇痛：为吗啡代用品（用于各种原因所致剧痛）；分娩止痛镇痛：为吗啡代用品（用于各种原因所致剧痛）；分娩止痛时，产前时，产前2-4h不用（防止新生儿呼吸抑制）；内脏绞痛不用（防止新生儿呼吸抑制）；内脏绞痛（与阿托品合用）；成瘾性轻，产生慢，几乎取代吗啡。与阿托品合用）；成瘾性轻，产生慢，几乎取代吗啡。2. 心源性哮喘：效果良好（替代吗啡）但弱于吗啡。心源性哮喘：效果良好（替代吗啡）但弱于吗啡。3.麻醉前给药及人工冬眠：安静，消除术前紧张、恐惧，减少麻醉前给药及人工冬眠：安静，消除术前紧张、恐惧，减少麻药用量；冬眠合剂：哌替啶氯丙嗪异
