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1、钙磷调节对治疗的作用详解演示文稿第一页，共三十一页。优选钙磷调节对治疗的作用第二页，共三十一页。CKD-MBD发生机制生机制Williams , ME. Semin Nephrol .2009;29:97-104GFR下降 高磷血症羟化25-OH D3 肠钙吸收下降磷潴留1,25(OH)2 D3缺乏 维生素D储量低FGF 23甲状旁腺VDR表达高钙血症PTH功能改变和SHPT的发生骨吸收释放钙和磷肾钙吸收高钙血症全身反应甲状旁腺中钙敏感受体表达CKD-MBD对维生素D、甲状旁腺和矿物质代谢的影响第三页，共三十一页。随着随着CKD的的进展，展，钙磷代磷代谢异常逐异常逐渐加重加重 *与肌酐清除率5
2、0-100ml/m组相比，P0.05*与肌酐清除率10-79ml/m组相比，P10mg/dl 时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.16 （P0.0001）和1.24（P1.78 mmol/L）会导致死亡风险显著增加血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127该研究是一项Meta分析，入选47项临床研究(N = 327 644)，（主要为接受透析治疗的CKD患者），主要评估生化指标异常与死亡风险的相关性 第九页，共三十一页。钙磷代磷代谢异常异常带来的其他危害来的其他危
3、害肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第十页，共三十一页。目目录lCKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害l我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状lCKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施l维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用第十一页，共三十一页。我国我国CKD非透析患者非透析患者钙磷、磷、PTH达达标率低（率低（单中中心研究）心研究）lCKD非透析患者中，各项生化指标达标率*45%-61%。取503例CKD 3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通过问卷的形式，结合实验室检查了解患者对矿物质和骨代谢紊乱的
4、知晓率、治疗率和控制率*K/DOQI指南推荐，血钙：CKD 3-5D期：2.132.5 mmolL(8.510 mgd1)。(2)血磷：CKD35D期：0.81-1.45 mmolL(2.5-4.5 mgd1)。(3)PTH：CKD 3-5期：适当的范围不明确；CKD 5D期：正常上限的2-9倍范围。非透析患者各项生化指标达标率（n=114）颜佳毅, 等。中华肾脏病杂志, 2012, 28(1):10-15第十二页，共三十一页。我国血透患者我国血透患者钙磷、磷、PTH达达标率低（率低（单中心研究）中心研究）l血透患者中，各项生化指标达标率为31%-63.7%，所有生化指标达标率*只有17.7。
5、该研究纳入113例进行血透的慢性肾衰患者，检测肾性骨病指标，并与美国肾脏病基金会慢性透析患者骨代谢和骨病控制指南(K/DOQI）进行比较，以观测其达标水平。*K/DOQI指南推荐，CKD 5期患者生化指标目标值为：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，钙磷乘积55mg2/dl2，iPTH150-300pg/ml各项生化指标达标率（n=113）鞠小妍, 等。 中国血液净化, 2010,9(4):193-197第十三页，共三十一页。我国我国CKD患者患者钙磷达磷达标率与国外差距大，需率与国外差距大，需给予予更多关注（多中心研究）更多关注（多中心研究）l我国血透患者
6、血钙、血磷和iPTH达标率显著低于国外（P值均5.5mg/dl）比例分别为57.4%和47.4%，需更多关注Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116*与DOPPS 3和DOPPS 4 相比，P0.01*K/DOQI指南推荐，生化指标目标值：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-300pg/ml该研究为一项横断面研究，入选中国9省1171例血透患者和363例腹透患者，评估血钙、血磷、iPTH值，并将生化指标达标率与DOPPS 3和4进行比较第十四页，共三十一页。目目录lCKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、
7、流行病学和危害l我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状lCKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施l维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用第十五页，共三十一页。CKD-MBD患者血磷、血患者血磷、血钙目目标值CKD分期分期血磷（血磷（mmol/L）血钙（血钙（mmol/L）3-5ND期0.87-1.452.10-2.505D期1.13-1.782.10-2.50肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第十六页，共三十一页。CKD-MBD患者患者血血钙和血磷异常的和血磷异常的处理原理原则肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第十
8、七页，共三十一页。饮食控制，限制磷食控制，限制磷摄入入l磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。l限制磷摄入的措施包括：限制摄入蛋白质的总量，选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第十八页，共三十一页。透析方案透析方案调整整l钙离子浓度为1.25 mmol/L 的透析液可以保证患者透析后的血清钙水平趋于正常范围l钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L 透析液降低透析后高钙血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素D 及其类似物和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但有刺激 iPTH
9、 水平增加和增加透析中低血压的可能l常规使用的透析液钙离子浓度为1.75 mmol/L 仅适合透前低血钙的患者l透析液钙离子浓度只是影响患者钙平衡的一个方面，患者的其他情况如透前血清钙水平、透析时间的长短和频率，合并用药等均对钙平衡具有重要影响肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第十九页，共三十一页。透析液透析液钙浓度度对血血钙和和iPTH的影响的影响l对于透前血钙水平正常的患者，DCa 1.25的透析液能够明显减轻钙负荷，但长期使用应注意监测iPTH水平l对于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者，DCa 1.5的透析液是适用的，如果发生透后高钙血症，则应改用DCa 1.2
10、5的透析液王梅，等. 中华肾脏病杂志.2004,20(3):210-213废透析液离子钙浓度变化12名血钙正常的稳定的MHD患者分别给予钙离子浓度为1.25,1.5, 1.75mmol/L的透析液，透析4小时，观察透析前后血钙、iPTH以及血压的变化第二十页，共三十一页。低钙透析液(1.25mmol/L)患者肾性骨病和PTH变化透析液透析液钙浓度度对血管血管钙化和骨病的影响化和骨病的影响8.49.68.58.2高钙透析液 (1.75mmol/L)低钙透析液 (1.25mmol/L)基线bPW6个月bPWbPW:臂脉搏流速，反应血管硬化的指标高钙透析液(1.75mmol/L)患者肾性骨病和PTH
11、变化Sanchez C, et al. Nephrol Dial transplant. 2004,19: 1587-1593Demirci MS, et al. Perit Dial Int. 2009,29:S15-S17 低钙透析液组，低动力性骨病较基线好转，PTH较基线升高44例CAPD患者随机分2组，分别给予高钙(n=22)和低钙(n=22)腹透液，治疗1年，研究开始前和结束时进行骨活检，并观察研究前后生化指标改变49例腹透患者，根据腹透液钙离子浓度分两组，15例患者为高钙透析液，34例患者为低钙透析液组，随访6个月，观察血管硬化指标bPW的变化P0.05bPW第二十一页，共三十一页
12、。血血钙和血磷异常和血磷异常药物治物治疗原原则CKD 分期分期药物治疗药物治疗含钙磷结合剂含钙磷结合剂非钙磷合剂非钙磷合剂含铝磷结合剂含铝磷结合剂3-5ND 期合并高磷血症，若高钙血症持续存在或反复发生不推荐合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或血清iPTH 水平持续过低限制使用血磷水平持续2.26 mmol/L短期（最多4 周)，禁止长期使用5D 期伴高磷血症，血清校正钙2.5 mmol/L建议使用伴高磷血症，血清校正钙2.5 mmol/L, 给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500 mg），血磷仍高于目标值根据血钙水平加用或换用伴高磷血症，同时伴血管钙化，和/或iPTH 持续降低（低于正常上
13、限的2 倍）和/或低转运骨病建议使用肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第二十二页，共三十一页。药物治物治疗注意事注意事项l含钙磷结合剂建议每日元素钙总量不超过2000 mg。对于没有接受活性没有接受活性维生素生素D 及及其其类似物治似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。对PTH有抑制作用。易出现低动力性骨病。l非含钙磷结合剂对PTH无抑制作用。无抑制作用。由于iPTH持续低于150pg/ml往往提示患者低转运骨病的存在，此时摄入更多的含钙磷结合剂可能造成iPTH的进一步下降，因此建议限制含钙磷结合剂的使用，选用非含钙磷结合剂肾脏病学分会。
14、慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第二十三页，共三十一页。CKD患者血磷和血患者血磷和血钙控制流程控制流程图注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第二十四页，共三十一页。目目录lCKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害l我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状lCKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施l维生素D和活性维生素D在控制CKD
15、-MBD患者钙磷代谢异常中的作用第二十五页，共三十一页。Meta分析显示：补充维生素D显著降低CKD患者PTH水平5项RCTs研究显示：与对照组相比，补充维生素D可显著降低CKD患者PTH水平（P=0.02）Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62该研究是一项Meta分析，入选22项研究（17项观察性研究和5项RCT研究s），评估补充维生素D（麦角钙化醇或胆固醇）对CKD患者带来的益处、疗效采用随机疗效模型的平均差和95%CI来表示第二十六页，共三十一页。补充维生素D对血钙、血磷无明显影响补充维生素D后血钙升高无统计学意义观察研究：16项研究，1071例患者，MD
16、为0.07 mg/dl, 95% CI为 0.03 to 0.17, P =0.19RCT：3项研究，77例，MD为0.23 mg/dl, 95% CI为 0.31 to 0.77, P=0.40)补充维生素D后血磷升高无统计学意义观察研究：15项研究，986例患者，MD为0.05 mg/dl, 95% CI 0.11 to 0.22, P =0.53RCT：3项研究，80例患者，MD 为0.15 mg/dl, 95% CI 为0.19 to 0.49, P =0.38Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62第二十七页，共三十一页。小小剂量骨化三醇治量骨化三醇治疗非透析非透析肾脏病患者的研究病患者的研究研究研究设计非透析肾脏病患者30例对照组(n=15)：限磷饮食, 使用碳酸钙1g, 每日3 次口服骨化三醇组：口服0.25g/d至第14天，随后 0.5g/d评估生化指标、骨代谢指标治疗8个月R Nordal KP, et al. J Clin Endocrinol Metab,
