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1、第十一节第十一节乳腺疾病乳腺疾病v考点：考点：v乳腺视诊应注意观察是否对称、有无局限性乳腺视诊应注意观察是否对称、有无局限性隆起。隆起。“酒窝征酒窝征”“橘皮样橘皮样”改变及乳头、改变及乳头、乳晕区糜烂等病变。乳晕区糜烂等病变。v钼靶钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查；线摄影及干板静电摄影常用于普查；B超是常用的肿瘤定位检查方法；肿快切除病超是常用的肿瘤定位检查方法；肿快切除病理检查是确定肿快性质最可靠的方法。理检查是确定肿快性质最可靠的方法。v急性乳性炎多见于初产妇，产后急性乳性炎多见于初产妇，产后34周的哺周的哺乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细胞侵入。乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细胞侵
2、入。v乳腺囊性增生病四大主症：周期性乳房胀痛、乳腺囊性增生病四大主症：周期性乳房胀痛、肿快、病程长、发展慢，可伴有乳头溢液。肿快、病程长、发展慢，可伴有乳头溢液。v乳腺癌最常发生于外上象限乳腺癌最常发生于外上象限v恶性程度最高的乳腺癌为炎性乳癌。恶性程度最高的乳腺癌为炎性乳癌。v年轻女性，乳腺肿物光滑，活动。质硬为纤年轻女性，乳腺肿物光滑，活动。质硬为纤维腺瘤典型表现。维腺瘤典型表现。乳房肿瘤乳房肿瘤v一、乳房纤维腺瘤一、乳房纤维腺瘤v乳腺及其附属组织发生的多种类型良性肿乳腺及其附属组织发生的多种类型良性肿瘤，依据肿瘤的组织来源、发生部位、细胞瘤，依据肿瘤的组织来源、发生部位、细胞种类、形态及
3、排列有许多种类和型别。有上种类、形态及排列有许多种类和型别。有上皮源性良性肿瘤和良性间质上皮混合瘤。皮源性良性肿瘤和良性间质上皮混合瘤。v乳房纤维腺瘤在乳房疾病中，发病率仅次乳房纤维腺瘤在乳房疾病中，发病率仅次于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位；在乳于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位；在乳房良性肿瘤中，包括纤维瘤和纤维腺瘤约占房良性肿瘤中，包括纤维瘤和纤维腺瘤约占34；好发于；好发于2025岁的青年女性。岁的青年女性。v（二）临床表现：乳房纤维腺瘤的好发部位，以外（二）临床表现：乳房纤维腺瘤的好发部位，以外上象限为多，且多数（约上象限为多，且多数（约75）为单发，少数为多）为单发，少数为多发性的。
4、特征是无痛性孤立肿块，病史叙述中多在发性的。特征是无痛性孤立肿块，病史叙述中多在无意中偶然发现；肿块呈园形或椭园形，直径多在无意中偶然发现；肿块呈园形或椭园形，直径多在15厘米之间，偶有巨型纤维腺瘤，直径可超过厘米之间，偶有巨型纤维腺瘤，直径可超过10厘米；月经周期对肿瘤大小无影响，亦无异常乳厘米；月经周期对肿瘤大小无影响，亦无异常乳头溢液。生长速度比较缓慢。扪诊：肿块表面光滑、头溢液。生长速度比较缓慢。扪诊：肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大。极易被推动，腋窝淋巴结不肿大。v（三）治疗：乳房纤维腺
5、瘤虽属良性，但亦（三）治疗：乳房纤维腺瘤虽属良性，但亦有恶变可能，一经发现，应予手术切除。手有恶变可能，一经发现，应予手术切除。手术可在局麻下进行，于肿块表面皮肤作放射术可在局麻下进行，于肿块表面皮肤作放射状切口；显露肿瘤后，将瘤体连同其包膜完状切口；显露肿瘤后，将瘤体连同其包膜完整切除；并常规送病理检查，以排除恶性病整切除；并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。变的可能。二、乳管内乳头状瘤二、乳管内乳头状瘤v本病多见于本病多见于4050岁女性，岁女性，34的病例发生在大的病例发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有许乳管近乳头的膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有许多绒毛，血管丰富且壁薄、
6、质脆，极易出血。多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。v临床特点是乳头血性溢液，通常为鲜红色，不临床特点是乳头血性溢液，通常为鲜红色，不易扪及肿块。病史述及多在偶然中发现内衣血迹易扪及肿块。病史述及多在偶然中发现内衣血迹而就医；如在乳晕区内扪到数毫米大小、质软、而就医；如在乳晕区内扪到数毫米大小、质软、可被推动的肿块，轻按可从乳头排出血性溢液，可被推动的肿块，轻按可从乳头排出血性溢液，则诊断多可确定。患乳一般无疼痛，偶可因肿瘤则诊断多可确定。患乳一般无疼痛，偶可因肿瘤阻塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛可消阻塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛可消失，这种情况可反复出现。失，这种情况可反复
7、出现。v通常认为，乳管内乳头状瘤属良性，但通常认为，乳管内乳头状瘤属良性，但68的病的病例可发生恶变，故应早期手术治疗。手术时，可先例可发生恶变，故应早期手术治疗。手术时，可先循乳头溢血口插入细探针，尔后沿探针切开乳管，循乳头溢血口插入细探针，尔后沿探针切开乳管，寻找肿瘤，予以切除；或可经探针注入少许美兰注寻找肿瘤，予以切除；或可经探针注入少许美兰注射液，然后依染色所示的乳管分布范围和方向，作射液，然后依染色所示的乳管分布范围和方向，作腺体的楔形切除，切除病变乳管及其周围组织；年腺体的楔形切除，切除病变乳管及其周围组织；年龄较大的患者，可考虑行患乳单纯切除。切除标本龄较大的患者，可考虑行患乳单
8、纯切除。切除标本应送病理检查，如见有恶变应按乳癌处理。应送病理检查，如见有恶变应按乳癌处理。三、乳腺癌三、乳腺癌v乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高（尤其在地域性差异，以西方国家发病率为高（尤其在美国，已占妇女恶性肿瘤发病率的首位），而美国，已占妇女恶性肿瘤发病率的首位），而东南亚
9、国家的发病率较低；在我国，据统计报东南亚国家的发病率较低；在我国，据统计报导，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为导，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的万；占全身各种恶性肿瘤的710。v（一）高危因素：多数学者认为，雌激素是刺激发（一）高危因素：多数学者认为，雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素；乳癌的发病年龄多在生乳腺癌的明显因素；乳癌的发病年龄多在4060岁。动物实验亦证实，过量雌激素注射给小鼠，可岁。动物实验亦证实，过量雌激素注射给小鼠，可诱发乳癌；切除幼鼠卵巢可预防乳癌的发生，从而诱发乳癌；切除幼鼠卵巢可预防乳癌的发生，从而说明了雌激素在乳癌发病中的重要作用。大量的文
10、说明了雌激素在乳癌发病中的重要作用。大量的文献资料说明有乳癌家族史的妇女其乳癌发病率高于献资料说明有乳癌家族史的妇女其乳癌发病率高于无家族史者无家族史者15倍之多，提示遗传因素在发病中的重倍之多，提示遗传因素在发病中的重要作用。进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率要作用。进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高；某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纤较高；某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定关系。关系。v转移途径：转移途径：v1.直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。直接浸润：直接侵入皮肤、胸
11、肌筋膜、胸肌等周围组织。v2.淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径扩散。其中主淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径扩散。其中主要的途径为：（要的途径为：（1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。（巴导管侵入静脉血流而向远处转移。（2）癌细胞向内侧侵）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途入胸骨旁淋
12、巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。径血行转移。v3.血液转移：癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接血液转移：癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。v临床表现：乳癌最早的表现是患乳出现临床表现：乳癌最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。肿块位于外上象限最多见（肿块位于外上象限最多见（4550），其），其次是乳头、乳晕区（次是乳头、乳晕区（1520）和内上象限）和内上象限（1215）。肿块质地较硬，表面不光滑，）。肿块质地较
13、硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差。因多无自觉症状，边界不清楚，活动度差。因多无自觉症状，肿块常是病人在无意中（如洗澡、更衣）发肿块常是病人在无意中（如洗澡、更衣）发现的。少数病人可有不同程度的触痛或刺激现的。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。肿块的生长速度较快，侵及周和乳头溢液。肿块的生长速度较快，侵及周围组织可引起乳房外形的改变，出现一系列围组织可引起乳房外形的改变，出现一系列体征。体征。v如癌组织累及连接腺体与皮肤的如癌组织累及连接腺体与皮肤的Cooper氏氏韧带，使之收缩并失去弹性，可导致肿瘤表韧带，使之收缩并失去弹性，可导致肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿因侵及乳管使面皮
14、肤凹陷；邻近乳头的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿方向；乳头深部之收缩，可将乳头牵向癌肿方向；乳头深部的肿瘤可因侵入乳管而使乳头内陷。癌肿较的肿瘤可因侵入乳管而使乳头内陷。癌肿较大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸出。出。v癌肿继续增长，表面皮肤可因皮内和皮下淋癌肿继续增长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴水肿部位可见毛囊处出现很多点状凹陷，形水肿部位可见毛囊处出现很多点状凹陷，形成所谓成所谓“桔皮样桔皮
15、样”改变。这此都是乳腺癌的改变。这此都是乳腺癌的重要体征。重要体征。v乳癌发展至晚期，表面皮肤受侵犯，可出现乳癌发展至晚期，表面皮肤受侵犯，可出现皮肤硬结，甚者皮肤破溃形成溃疡，此种恶皮肤硬结，甚者皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿向深层侵犯，可侵入胸外翻似菜花状。癌肿向深层侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁而不易推筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁而不易推动。动。v乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，初乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，初为散在、无痛、质硬，数目较少，可被推动；以后为散在、
16、无痛、质硬，数目较少，可被推动；以后肿大的淋巴结数目增多，互相粘连成团，与皮肤或肿大的淋巴结数目增多，互相粘连成团，与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定。如腋窝主要淋巴管被癌腋窝深部组织粘连而固定。如腋窝主要淋巴管被癌细胞栓塞，可出现患侧上肢淋巴水肿。胸骨旁淋巴细胞栓塞，可出现患侧上肢淋巴水肿。胸骨旁淋巴结位置较深，通常要在手术中探查时才能确定有无结位置较深，通常要在手术中探查时才能确定有无转移。晚期，锁骨上淋巴结亦肿大、变硬。少数病转移。晚期，锁骨上淋巴结亦肿大、变硬。少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移。人可出现对侧腋窝淋巴结转移。v乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移时，出现患处剧痛甚促、胸水等；椎骨转移时，出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等。至截瘫；肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等。v需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳头湿疹样癌），其发展规律和临性乳癌和乳头湿疹样癌），其发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同。床表现与一般乳癌有所不同。v炎性乳癌并不多见，一般发生
