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1、常见麻醉意外的发生原因与预防演示文稿1页，共65页，星期一。优选常常见麻醉意外的麻醉意外的发生原因生原因与与预防防Ppt2页，共65页，星期一。麻醉中的几个常见危象及处理麻醉中的几个常见危象及处理一、手术室内严重低血压二、手术室内严重高血压三、手术室内严重低氧四、严重喉痉挛五、空气/气体拴塞六、误吸七、哮喘持续状态八、肺水肿3页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压1原因分析（1）病人因素：低血容量；静脉梗阻致回流不畅；张力性气胸等原因致胸内压升高；过敏反应；栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；全身脓毒败血症等。（2）技
2、术上原因：监测有误；麻醉过深；高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。4页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压2紧急处理措施包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。5页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压3危险因素（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）；（3）
3、纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）；（4）术前存在心脏疾病或心律失常；（5）多发伤；（6）脓毒败血症；（7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；6页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压4鉴别诊断（1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。（2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。（3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计
4、数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。7页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压4鉴别诊断（4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。（5）心衰：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。（6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。8页
5、，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压4鉴别诊断（7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。（8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误（9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horners综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。（10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。9页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压5首要措施ABC检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合
6、远比单纯维持血压重要。BP=SVRCO，因此增加心输出量可以提高灌注压10页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压（1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP），适当时重复此过程。（2）增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mgiv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ugiv（1,2和受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。（3）收缩全身血管（N
7、B：受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。11页，共65页，星期一。 一、手术室内严重低血压一、手术室内严重低血压6次要措施（1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血pH7.1，BE80mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇0.5g/kg。心率过慢时使用抗胆碱能药。22页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧1原因分析（1）混合气体中氧含
8、量低：流量计显示有误；第二气体效应（特别是拔管时）；供氧故障；麻醉机故障。（2）通气失败：通气受限或昏迷状态（NB：使用阿片类药物后进行区域阻滞）；呼吸机麻痹，但IPPV不足（NB：用药失误）；呼吸回路断开；气管导管位置有误（进入食管或支气管）；气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻；气道阻力增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；功能余气量减少（气胸、腹内压增高、病理性肥胖）。23页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧（3）分流：肺不张；呼吸道分泌物增多；低氧性肺血管收缩反应减弱（扩血管药或2受体激动剂）；CCF伴有肺水肿；胃内容物误吸；原有病理基础（如：室缺
9、，房缺+全身血管阻力减小，返流）。（4）氧供减少：全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部问题（四肢冰冷，Raynauds病，镰状细胞性贫血）。（5）氧耗增加：脓毒败血症；恶性高热24页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧2紧急处理措施：100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时PEEP为0；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，CVPPCWP
10、，超声心动图。25页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧3危险因素（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。（2）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。（3）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿。（4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现。（5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）镰状细胞性贫血。（8）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现）。26页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧4鉴别诊断（1）FiO2：随时可由氧气分析仪测得。（2
11、）通气：听诊上腹部及双侧腋下，反复确认胸廓起伏；监测二氧化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压。（3）测量有误：病人有无紫绀（需要注意的是，贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀）？（4）误吸/气道分泌物：听诊，并用吸痰管吸出气管内分泌物，石蕊试纸检测。（5）张力性气胸（特别是中线插管后）：IPPV时气管移位，由高共鸣肺移向对侧，伴有呼吸音减弱，应怀疑张力性气胸。可表现为颈静脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管，进行胸腔减压。27页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧（6）低血容量：心率100次/分，呼吸20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，脉搏
12、细弱，或CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。（7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/分，颈静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体入量增加而下降。（8）空气或气体拴塞：患者术前CVP低，静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP随之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。（10）恶性高热：当伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及异位心律时，应高度警惕恶性高热。（11）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。
13、28页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧5首要措施ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善：（1）确定FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立的瓶装氧气（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时吸入氧浓度为21%）。（2）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏。（3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用Bain回路；使用
14、自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。、29页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧（4）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻醉机一方？（5）严重的右向左分流：SVR降低时，血流经心脏上的先天性缺陷处返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有
15、双重措施：升高SVR：抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。降低PVR：停用PEEP，防止胸内压过高，提高FiO2。（6）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（250ug）（见哮喘持续状态，P848）。30页，共65页，星期一。 三、手术室内严重低氧三、手术室内严重低氧6其他u慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的10%。u有20-30%的病人卵圆孔并未闭合，但通常情况下由于左室压力高于右室而处于闭合状态。但IPPV、PEEP、屏气、CCF、开胸手术以及肺拴塞可逆转两心室的压力梯度，从而导致分流
16、。31页，共65页，星期一。 四、严重喉痉挛四、严重喉痉挛喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引（trachealtug）。32页，共65页，星期一。 四、严重喉痉挛四、严重喉痉挛【病因】l.气道内操作,浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。3.手术操作:浅全身麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等。4.搬动病人。5.药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯胺酮等。6.缺氧,二氧化碳蓄积。7.麻醉环路故障。33页，共65页，星期一。 四、严重喉痉挛四、严重喉痉挛【临床征象】1.吸气性喉鸣,呼吸道梗阻。2.吸气用力增加,气管拖曳。3.胸腹运动矛盾。34页，共65页，星期一。 四、严重喉痉挛四、严重喉痉挛【分度:】(l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。(2)中度:
