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1、妊娠合并糖尿病的诊断与治疗演示文稿1页，共75页，星期四。1（优选）妊娠合并糖尿病的诊断与治疗2页，共75页，星期四。2妊娠合并糖尿病概述o1、妊娠合并糖尿病o患者孕前即有糖尿病，表现为多饮、多食、多尿等症状，血糖明显升高。o分为两种：o 型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，必须依赖胰岛素治疗o 型糖尿病：主要为胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足。 3页，共75页，星期四。3妊娠合并糖尿病概述o2、妊娠期糖尿病：是指妊娠期发生的或首次发现的糖代谢异常，包含了一部分妊娠前已患糖尿病，但未曾获得诊断，仅在此次孕期被发现的糖尿病患者。o发病率因种族或地区不同而有差异。o据报道：我国目前妊娠期糖尿病的发
2、生率约为1-5%，在美国大约为：2.6%。o50%以上的GDM患者空腹血糖正常，须借助50g葡萄糖筛查实验，才能及时发现。4页，共75页，星期四。4妊娠合并糖尿病概述o3、妊娠期糖耐量受损o 孕妇血糖已高于正常水平但未达到GDM的诊断标准。属于孕期轻型糖代谢异常。5页，共75页，星期四。5妊娠期糖代谢的特点o1、妊娠期血浆葡萄糖水平下降：o导致孕期血糖下降的原因包括：o供应胎儿生长发育：孕妇血中血糖持续通过胎盘运送到胎儿体内。o孕妇肾糖域降低，尿中葡萄糖排除增加。o上述原因导致孕妇空腹易发生低血糖。6页，共75页，星期四。6妊娠期糖代谢的特点o2、妊娠期糖负荷后的反应：o 非孕妇口服葡萄糖或碳
3、水化合物后，约30分钟后血糖达峰值。o 孕妇口服葡萄糖或碳水化合物后，血糖峰值高于非孕妇并延迟到达。o胃肠蠕动减弱，胃排空延缓是血糖峰值延迟的原因 7页，共75页，星期四。7妊娠期胰岛素拮抗因素o孕期对抗胰岛素的主要因素为胎盘分泌的系列激素。包括胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。o随孕周增加，上述激素产生量逐渐增加，导致周围组织对胰岛素的敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐增强。8页，共75页，星期四。8妊娠期胰岛素拮抗因素o1、人胎盘催乳素：具有促进脂肪分解，抑制周围组织摄取葡萄糖，促进糖异生，升高血糖，导致糖耐量下降等作用。o2、孕激素有外周性对抗胰岛素的作用。o3、胎盘胰岛素酶，可降解胰岛素使其
4、失活。o4、TNF：具有降低胰岛素敏感性的作用9页，共75页，星期四。9妊娠对糖尿病的影响孕前糖尿病加重无糖尿病者发生GDM妊娠10页，共75页，星期四。10妊娠对糖尿病的影响o1、对胰岛素应用的影响：o1）孕早期由于早孕反应，胰岛素用量减少。 低血糖、酮症酸中毒、低血糖性昏迷。o2）孕中期：由于拮抗胰岛素的激素增加，胰岛素用量需不断增加。11页，共75页，星期四。11妊娠对糖尿病的影响o3）产程中，孕妇体力消耗较大，同时进食减少，应减少胰岛素的用量。o4）产后随胎盘排出体外，胎盘分泌的拮抗胰岛素的各种激素迅速减少，胰岛素用量应立即减少。12页，共75页，星期四。12妊娠对糖尿病的影响o2、糖
5、尿病合并微血管病变者： 以往多数学者认为：糖尿病合并微血管病变者如糖尿病肾病，视网膜病变等，在妊娠期病情加重，主张不宜妊娠。近年来许多研究资料表明：糖尿病F（糖尿病性肾病）、R期（伴视网膜增生性病变）患者，如在妊娠期严格控制血糖，加强监测，母儿预后仍较好，认为不再是妊娠的禁忌症。13页，共75页，星期四。13妊娠对糖尿病的影响o目前认为：妊娠20周以前若肌酐清除率90ml/min，24小时尿蛋白8% 或平均空腹血糖120mg%，自然流产率明显增加。o GDM时，自然流产率无明显增加。17页，共75页，星期四。17糖尿病对孕妇的影响o2、巨大胎儿发生率增加、巨大胎儿发生率增加：发生率达40%，常
6、见于GDM、无微血管病变的糖尿病患者。o合并微血管病变者极少发生巨大胎儿。o巨大胎儿发生率与妊娠中晚期孕妇血糖水平有关。o即使轻型血糖升高也可导致巨大胎儿发生率显著增加：有报道：OGTT2小时血糖在8.911.1mmol/L及大于11.1mmol/L孕妇组，巨大胎儿发生率分别为小于6.7mmol/L的2倍及4倍。18页，共75页，星期四。18糖尿病对孕妇的影响o有学者认为：在妊娠3236周之前，将血糖控制在正常范围，能将巨大胎儿发生率降至正常水平。o但也有学者认为：即使将血糖控制在正常范围，糖尿病孕妇巨大胎儿发生率仍高于正常孕妇。oGDM引起的巨大儿，常表现为躯体发育不对称，即腹围大于头围，易
7、发生肩难产及产伤19页，共75页，星期四。19糖尿病对孕妇的影响o3、妊娠期高血压疾病、妊娠期高血压疾病：发生率约为20%，主要见于伴微血管病变者。o合并肾病时妊娠期高血压疾病发病率达50%以上。o4、羊水过多：、羊水过多：与胎儿高血糖，高渗性利尿致胎尿排出过多有关。20页，共75页，星期四。20糖尿病对孕妇的影响o5、感染、感染：最常见为泌尿系感染和外阴阴道念珠菌病。o糖尿病孕妇肾盂肾炎发生率约为非糖尿病孕妇的5倍。21页，共75页，星期四。21糖尿病对孕妇的影响o6、酮症酸中毒：、酮症酸中毒：o 由于孕期代谢特点，糖尿病孕妇更易并发酮症酸中毒。o有时血糖轻度升高就能出现酮症酸中毒。因HPL
8、具有促进脂肪分解的作用。o酮症酸中毒是糖尿病孕妇死亡的主要原因之一。o酮症酸中毒在孕早期具有致畸作用，孕中晚期可致胎死宫内。22页，共75页，星期四。22糖尿病对孕妇的影响o7、早产、早产：发生率约为10%。o大部分早产为医源性所致，如胎儿窘迫、妊高征、羊水过多等。o8、胎儿宫内发育受限：、胎儿宫内发育受限：o主要见于合并微血管病变的孕妇。o其次见于孕早期血糖过高抑制胚胎发育。23页，共75页，星期四。23糖尿病对胎儿的影响o1、围生儿死亡率增加：、围生儿死亡率增加：o孕妇高血糖可减少胎盘对胎儿的血氧供给o胎儿血糖过高致使耗氧过多，加重缺氧o孕妇酮症酸中毒加重胎儿缺氧并致胎儿酸中毒。o胎儿肺成
9、熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合症增加24页，共75页，星期四。24糖尿病对胎儿的影响o2、胎儿畸形发生率增加、胎儿畸形发生率增加：o新生儿畸形的发生与早孕期孕妇血糖升高有关。o孕前患糖尿病者，胎儿畸形发生率高达4%12.9%。oGDM患者血糖异常出现在孕中期以后，此时胎儿器官结构已形成，很少发生胎儿畸形25页，共75页，星期四。25糖尿病对胎儿的影响o胎儿畸形常为多发，主要有：o心血管系统：如大血管错位，室间隔房间隔缺损、单心室等。o中枢神经系统：如无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形等。o消化系统：肛门及直肠闭锁。o泌尿系统：肾发育不全、多囊肾等。o其他：肺发育不全、内脏逆位及骨骼畸
10、形等o心脏畸形及神经系统畸形最多见心脏畸形及神经系统畸形最多见。26页，共75页，星期四。26糖尿病对胎儿的影响o大量动物实验表明：高血糖及酮体高血糖及酮体均可影响胚胎正常发育，而且两者在动物致畸方面具有协同作用。o早孕期HbA1c升高常与胎儿畸形密切相关。o在孕前将血糖控制正常后再妊娠，先天畸形发生率下降至1.2%1.4%27页，共75页，星期四。27糖尿病对新生儿的影响o3、新生儿并发症：o1）巨大儿：高血糖刺激胎儿胰岛细胞增生，胰岛素分泌增多，致胎儿高胰岛素血症高胰岛素促进胎儿细胞摄取氨基酸促进组织蛋白质的合成脂肪及糖原沉积巨大胎儿。28页，共75页，星期四。28糖尿病对新生儿的影响o2
11、）新生儿红细胞增多症：高胰岛素血症，代谢增加，机体氧的消耗增加，胎儿宫内慢性缺氧，刺激红细胞生成增多，导致新生儿红细胞增多症。发生率高达30%。o红细胞破坏后，导致新生儿高胆红素血症。新生儿高胆红素血症。29页，共75页，星期四。29糖尿病对新生儿的影响o3）新生儿呼吸窘迫综合征：o高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素促进肺型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用，导致肺表面活性物质减少，胎儿肺成熟延迟。o主要发生在孕妇血糖控制不理想者和过早终止妊娠时o血糖控制满意者，新生儿RDS发生率未见增加，孕3839周终止妊娠，发生率与正常孕妇相近。30页，共75页，星期四。30糖尿病对新生儿的影响o4）新生儿
12、低血糖：o新生儿脱离母体的高血糖环境，但仍存在高胰岛素血症，因此易发生低血糖。o发生率高达30%50%，多发生在生后12小时内。o研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖的发生密切相关。o产程中孕妇血糖水平应维持在4-7mmol/L，血糖过高者，应静脉点滴小剂量胰岛素。31页，共75页，星期四。31糖尿病对新生儿的影响o5）新生儿肥厚型心肌病：o约10%20%的新生儿有心脏扩大，主要见于血糖控制不理想者。超声心动显示：心脏扩大、室间隔肥厚、心肌壁肥厚。o多数患儿的心脏扩大可在生后半年内恢复正常o6）新生儿低钙低镁血症：o发生率约30%50%，主要发生在新生儿生后24-72小时内。32页，共7
13、5页，星期四。32糖尿病对母儿的远期影响oGDM患者约50%最终成为糖尿病患者。oGDM患者再次妊娠时，复发率高达52%69%o糖尿病母亲子代肥胖发病率增加，成年后糖尿病发病率增加。33页，共75页，星期四。33妊娠期糖尿病的实验室检查o糖尿病合并妊娠在孕前一般已确诊，孕期只需控制血糖即可。oGDM孕妇一般在妊娠后才出现，且一半以上患者空腹血糖正常，只靠空腹血糖检测可能使这部分患者漏诊。o50gGCT(glucose challenge test, GCT)oOGTT34页，共75页，星期四。34o一、50g糖筛查试验：o为目前国际上应用最广泛的GDM筛查方法o1、筛查时间： 所有非糖尿病孕妇
14、在妊娠2428周随机口服50g葡萄糖，测定服糖后一小时静脉血糖，正常者，但又有高危因素存在时，于孕3234周再次筛查。o异常者行异常者行OGTT妊娠期糖尿病的实验室检查35页，共75页，星期四。35o但美国糖尿病学会(ADA)建议：具有糖尿病高危因素者，在首次孕期检查时即应行50gGCT。以便及早诊断孕前漏诊的糖尿病患者。o目前一般认为具有糖尿病高危因素者孕期初诊时或妊娠2428w，行50gGCT。如果筛查试验阴性而有高危因素者在孕32 周时需重复做此试验。妊娠期糖尿病的实验室检查36页，共75页，星期四。36o2、糖筛的方法：o 将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5-10min内服完。从
15、开始饮葡萄糖水时计算时间，1小时后抽取静脉血测定血糖。o血糖7.8mmol/L（7.2），为阳性，行OGTT妊娠期糖尿病的实验室检查37页，共75页，星期四。37妊娠期糖尿病的实验室检查o血糖11.1mmol/L需测定FPG（fasting plasma glucose,空腹血糖)，o FPG 5.8mmol/L,即可诊断GDM， 若FPG5.8mmol/L,需再做OGTT。oGCT 阈值定为7.8mmoL/L，约80% GDM可被筛出，如阈值定于7.2mmoL/L，可增加至90%GDM被筛出。38页，共75页，星期四。38妊娠期糖尿病的实验室检查o二、糖耐量试验（OGTT）：o是GDM的确诊
16、试验确诊试验oOGTT OGTT 操作方法为操作方法为：试验前3d 正常饮食，正常体力活动。试验前晚，晚餐后禁食814h 至次日晨（最迟不超过上午9 时）。受试前静坐半小时，全过程不可吸烟及活动，抽取空腹静脉血，然后将75g葡萄糖粉溶于300ml 温水中，并于510min 饮完后（从饮糖水第一口计算时间）1h、2h、3h，分别抽取静脉血，用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖值。o我国较多采用75g葡萄糖。39页，共75页，星期四。39妊娠期糖尿病的实验室检查oOGTT 诊断参数o 葡萄糖 血糖值（p / mmolL - 1 ）o 负荷（g） 空腹 1h 2h 3h oADA 75 5.3 10.0 8.6 /oADA 100 5.3 10.0 8.6 7.8oNDDG 100 5.8 10.5 9.2 8.1oWHO 75 7.0 / 11.1 /Fernando 75 5.6 10.5 9.2 8.1ADA即美国糖尿病协会40页，共75页，星期四。40妊娠期糖尿病的实验室检查o北医大一院资料显示：妊娠期进行OGTT时，省去服糖后3小时的血糖检测，GDM及GIGT漏诊率极低， 97.1%（628
