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1、病毒性肝炎病毒性肝炎镇江市第三人民医院镇江市第三人民医院姜锡平姜锡平2022/5/82概述概述 Viral Hepatitis是由嗜肝是由嗜肝病毒病毒(Hepadnavirus)(Hepadnavirus)引起的，以引起的，以肝脏肝脏损害为主的一组全身性损害为主的一组全身性传染传染病。主要表现为明显的消化道症病。主要表现为明显的消化道症状、全身疲乏无力，肝脏肿大。状、全身疲乏无力，肝脏肿大。肝功能异常，部分病例出现黄疸。肝功能异常，部分病例出现黄疸。2022/5/83 病毒性肝炎病毒性肝炎 由肝炎病毒所致由肝炎病毒所致以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的一组感染性疾病一
2、组感染性疾病 传播途径传播途径 粪粪- -口、血液或体液口、血液或体液 临床特点临床特点 疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异常疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异常 部分病例出现黄疸部分病例出现黄疸 无症状感染常见无症状感染常见 2022/5/84肝炎病毒肝炎病毒 Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎戊型肝炎 - H
3、epatitis G virus /GB virus-C (HGV/GBV)? Transfusion transmitted virus (TTV)?2022/5/85病毒性肝炎的类型病毒性肝炎的类型HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重症肝炎重症肝炎慢性肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化HCV丙肝丙肝2022/5/86 病毒性肝炎病毒性肝炎 分型分型n病病 因因Hepatitis AHepatitis A、B B、 C C、 DD、E E 甲、乙、丙、丁、戊型甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎肝炎n临临 床床急性、急性、 慢性
4、、重型、慢性、重型、 淤胆型、淤胆型、 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化2022/5/87病毒性肝炎病毒性肝炎在我国危害极大在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高我国乙肝病毒感染者我国乙肝病毒感染者逾亿逾亿乙型肝炎患者乙型肝炎患者近近3 3千万千万每年每年近近 3030万人万人 死于肝炎或肝癌死于肝炎或肝癌2022/5/88 下面主要以下面主要以乙型乙型肝炎肝炎为例，来谈谈病为例，来谈谈病毒性肝炎的发病机制毒性肝炎的发病机制、诊断和治疗等内容。诊断和治疗等内容。2022/5/89乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV)n带包膜的带包膜的DNA病毒，属嗜肝
5、病毒，属嗜肝DNA病毒科病毒科（Hepadnaviridae family)。电镜下有。电镜下有三种形态：三种形态：n大球形颗粒（大球形颗粒（Dane颗粒颗粒):直径直径42nm，核心直径核心直径27nm，完整的乙肝病毒。，完整的乙肝病毒。n小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22nmn管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm，长度为，长度为100-1000nm不等不等2022/5/810Middle surface antigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomic DNASmall surface antigenRNA primerLarge surfa
6、ce antigen2022/5/811HBV -DNA的结构及意义的结构及意义n为一不完整的环状双链为一不完整的环状双链DNA结构，全长结构，全长Kb，由正（短）链、负（长）链组成，由正（短）链、负（长）链组成，含含HBV全部遗传信息，有全部遗传信息，有4个开放读码区个开放读码区编码全部病毒蛋白。编码全部病毒蛋白。nHBV -DNA是病毒复制最直接、最特异是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标。和灵敏的指标。2022/5/812图图HBV基因组结构基因组结构2022/5/813基因型与干扰素治疗的应答率有关：基因型与干扰素治疗的应答率有关： （A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A
7、和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影响核苷基因型是否影响核苷 ( (酸酸) ) 类似物的疗效尚未确定类似物的疗效尚未确定 2022/5/814Thereare350millionschronicHBVinfectedpatientsintheworldChinaisahighprevalencearea HBsAg positive rate: HBsAg positive rate: 9.09%9.09% Vaccinated: 4.51% Vaccinated: 4.51% Non-vaccinated: 9.51% Non-vaccinated: 9.51% New da
8、taNew data（20072007）：）：about 7about 72022/5/815HBVHBV传播的主要途径传播的主要途径 经经输血或血液制品输血或血液制品：已较少发生：已较少发生 母婴母婴传播的主要方式：围生传播的主要方式：围生 ( (产产) ) 期传播期传播 经经皮肤黏膜皮肤黏膜传播主要发生于：传播主要发生于： 使用未经严格消毒的医疗器械使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露医务人员工作中的意外暴露
9、与与HBVHBV阳性者阳性者性接触性接触：2022/5/816无血液暴露的接触，如：无血液暴露的接触，如： 同一办公室工作同一办公室工作 ( (包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品) ) 握手、拥抱握手、拥抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐厅用餐同一餐厅用餐 共用厕所等共用厕所等经吸血昆虫经吸血昆虫 ( (蚊、臭虫等蚊、臭虫等) ) 传播：传播： 未被证实未被证实 日常工作或生活接触一般不会传染日常工作或生活接触一般不会传染HBVHBV2022/5/8172022/5/818发发 病病 机机 理理2022/5/819乙乙肝肝HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导
10、的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞本身无细胞致病性致病性CD8CD8+ +：识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝细胞溶解肝细胞溶解CD4CD4+ +：识别识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-MHC- B B细胞释放抗细胞释放抗-HBs-HBs清除病毒清除病毒慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答机体免疫反应不同导致临床表现各异机体免疫反
11、应不同导致临床表现各异2022/5/8202022/5/821重型肝炎重型肝炎发病机理发病机理n细胞免疫细胞免疫n细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞（淋巴细胞（CTLCTL）nThTh细胞细胞n体液免疫体液免疫n早期产生大量早期产生大量HBsAb HBsAb ，形成免疫复合物，形成免疫复合物n激活补体，产生激活补体，产生“ArthusArthus”反应，反应，n肝细胞凋亡肝细胞凋亡n内毒素：内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子过强免疫反应过强免疫反应2022/5/822肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵
12、润和肝细胞再生变性：变性：Ballooningdegeneration（气球样变性）（气球样变性）Eosinophilicdegeneration（嗜酸样变性）（嗜酸样变性）坏死：坏死：typicalhepatitis-spottyandfocalnecrosis（点状坏死和灶性坏死）（点状坏死和灶性坏死）severehepatitis-piecemealnecrosis（碎屑性坏死，（碎屑性坏死，PN）bridgingnecrosis(cirrhosis)（桥形坏死，（桥形坏死，BN）fulminanthepatitis-multi-lobularnecrosismassivenecrosi
13、s肝炎的典型病理改变肝炎的典型病理改变2022/5/823 慢性肝炎的分级分期标准慢性肝炎的分级分期标准炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇汇管管区区炎炎症症变变性性及及少少数数点点，灶灶状状坏死灶坏死灶1汇汇管管区区纤纤维维化化扩扩大大，局局限限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变变性性，点点、灶灶状状坏坏死死或嗜酸小体或嗜酸小体2汇汇管管区区周周围围纤纤维维化化，纤纤维维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变变性性、融融合合坏坏死死或或见
14、见BN3纤纤维维间间隔隔伴伴小小叶叶结结构构紊紊乱乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范范围围广广，累累及及多多个个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S） 目前国际上常用目前国际上常用Knodell HAI Knodell HAI 评分系统评分系统亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等评分系统或半定量计分方案等评分系统或半定量计
15、分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 2022/5/824慢性肝炎的程度划分慢性肝炎的程度划分 n轻度慢性肝炎：轻度慢性肝炎：G1G12 2，S0S02 2n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3G3，S1S13 3n重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4G4，S2S24 42022/5/825重型肝炎重型肝炎n急性重型肝炎急性重型肝炎n一周后大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一周后大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死n坏死肝细胞占坏死肝细胞占2/3以上以上n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏
16、死面积小于1/2n肝细胞再生，形成再生结节肝细胞再生，形成再生结节n小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆n慢性重型肝炎慢性重型肝炎n在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死，尚可见桥接及碎屑状坏死实质坏死，尚可见桥接及碎屑状坏死2022/5/826 临床表现临床表现2022/5/827不同类型肝炎病毒引起的不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性临床表现具有共同性n症状：症状：乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛n体征：体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等n肝功：肝功：TBTB、ALT/ASTALT/AST波动或持续升高波动或持续升高 血清白蛋白降低血清白蛋白降低/ /球蛋白增高球蛋白增高 凝血酶原活性降低凝血酶原活性降低 nB B超、肝活检超、肝活检2022/5/828Jaundicedsclera(yelloweye)2022/5/829Jaundicedskin(yellowskin)2022/5
