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1、冠脉造影流程操作入门冠脉造影流程操作门n n学习冠脉造影，是学习介入治疗的前奏，是基础，是基本功 。冠脉造影流程操作门n n在第一次走进导管室时，会出现莫名的紧张和茫然，不知道自己的位置，不知道该干什么。面对着C型臂和大屏幕无所适从，对整个流程茫然无知。当你能耐心读完以下文字后，你也可以了解冠状动脉造影术的细枝末节了。本文探讨的是冠脉造影术的基本操作流程，不涉及任何策略性问题。冠脉造影流程操作门n n当我们第一次进入导管室，映入眼帘的是那些价值不菲的机器，一排排的支架、导管，满桌子的药品、耗材，但是作为临床已是老手的你，是不会被吓到滴！ 导管室的布局 冠脉造影流程操作门n n我们了解了导管室基
2、础布局后，下一步我们该怎么办呢？你不可能一下子就成为一个合格的操作者，甚至不能一下子成为一个助手，那我建议你先从外围工作做起，先看看别人怎么做，不要嫌麻烦。 冠脉造影流程操作门 要学习的书本知识n n冠状动脉造影与临床，这本书是真正教学型的。n n冠脉介入诊治技巧与器械选择。n n心血管介入学等等。n n最重要的是：心脏解剖。 助手工作n n摆体位：头向摆体位：头向C C型臂。型臂。n n桡动脉入路，摆穿刺手臂，也就是固定桡动脉入路，摆穿刺手臂，也就是固定右手右手开始。开始。将病人右臂将病人右臂外展外展4545左右左右，放在右手支撑板上，为，放在右手支撑板上，为了给操作者提供良好好的穿刺体位，
3、在病人右手腕了给操作者提供良好好的穿刺体位，在病人右手腕下垫上绷带卷，或者纱布包，但是我们比较倾向垫下垫上绷带卷，或者纱布包，但是我们比较倾向垫上上500ml500ml的袋装盐水，既能支撑，病人又舒服，还的袋装盐水，既能支撑，病人又舒服，还能充分暴露穿刺点，把支撑板和盐水袋子用手术包能充分暴露穿刺点，把支撑板和盐水袋子用手术包的外包装袋子套上，这样肯定视野干净多了。然后的外包装袋子套上，这样肯定视野干净多了。然后用绷带绕患者右手掌捆扎结实，避免其移动。用绷带绕患者右手掌捆扎结实，避免其移动。n n消毒，自指尖一直到肘关节。消毒，自指尖一直到肘关节。 右上肢摆位消毒助手工作n n为了谨慎，建议将
4、右股动脉穿刺点也准备好，提前消好毒。已备桡动脉穿不成功时之需。n n消好毒，请站到一边，因为助手将铺手术巾了！n n这时你可以穿好铅衣，站在一旁看看肝素是怎么配置的，心电监护的链接，三联三通的联接。n n开始学习助手的操作了。 助手工作n n当观看上十几台造影术后，你大可以试一试助手的工作了，当观看上十几台造影术后，你大可以试一试助手的工作了，因为有些工作不可能只看就能看会，比如说摇床到位！因为有些工作不可能只看就能看会，比如说摇床到位！n n一个合格的助手，其实比术者一点也不差。阜外医院摇床者一个合格的助手，其实比术者一点也不差。阜外医院摇床者都是经验丰富的专家。都是经验丰富的专家。n n因
5、为一台造影做的成不成功，最关键的不是你造成影没造成因为一台造影做的成不成功，最关键的不是你造成影没造成影，而是你造的影是不是能完整的将血管展开，看清楚。影，而是你造的影是不是能完整的将血管展开，看清楚。这就全凭助手摇床的技术了！这就全凭助手摇床的技术了！n n大家肯定会提前做好功课，一定也大体了解了几个固定体位，大家肯定会提前做好功课，一定也大体了解了几个固定体位，最起码大家肯定知道有一个最起码大家肯定知道有一个蜘蛛位蜘蛛位！但是，这些体位只是！但是，这些体位只是摇机头，还有摆床到位呢！而且就算知道那几个固定体位摇机头，还有摆床到位呢！而且就算知道那几个固定体位只是开始，将来要根据病人血管走向
6、，自己找到展示血管只是开始，将来要根据病人血管走向，自己找到展示血管的最佳角度和体位，这才是我们摇床的真正重点！的最佳角度和体位，这才是我们摇床的真正重点！开始助手工作n n穿上手术衣，站在助手的位置上，那我们该从何处下手呢？从铺无菌巾、整理手术台开始吧。n n趁着小助手绑手、消毒的时间，你首先要帮助操作者整理手术台。n n这时你可以学习造影所用的基本器械了，但是要注意，千万小心不要掉东西！整理手术台 你要知道一个造影所需的器械有：你要知道一个造影所需的器械有：n n桡动脉穿刺包，放到弯盘里备用；桡动脉穿刺包，放到弯盘里备用；n n造影导丝：一般为绿色造影导丝：一般为绿色J J头硬导丝，或者超
7、滑又叫泥头硬导丝，或者超滑又叫泥鳅导丝；鳅导丝；n n造影导管：一般为造影导管：一般为5F5F多功能导管，根据情况还有很多多功能导管，根据情况还有很多导管；导管；n n三联三通、输液器（三联三通、输液器（2 2个）、测压导管、针管（个）、测压导管、针管（5ml15ml1个；个；20ml220ml2个）；冲洗盆；个）；冲洗盆；n n肝素盐水盘、硝酸甘油杯、肝素盐水盘、硝酸甘油杯、2 2袋生理盐水、纱布袋生理盐水、纱布2 2包。包。n n最好摆的井井有条。最好摆的井井有条。手术台铺无菌巾n n在你铺的时候，操作者在开始准备：在你铺的时候，操作者在开始准备： 用用5ml5ml针管抽麻药，用一个针管抽
8、麻药，用一个20ml20ml的针管抽取硝酸甘油的针管抽取硝酸甘油和肝素。和肝素。n n当你铺好了，此时操作者已经开始选择穿刺点准备穿当你铺好了，此时操作者已经开始选择穿刺点准备穿刺了。刺了。n n咱可别在旁边傻站着，你还有助手的工作呢！将造影咱可别在旁边傻站着，你还有助手的工作呢！将造影导管用肝素盐水预冲，后将导丝穿入造影导管备用，导管用肝素盐水预冲，后将导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通！然后连接三联三通！ 三联三通助手工作n n当你连接好三联三通，此时，术者应该已经穿刺成功了，硝酸甘油和肝素也已经推入病人血管中了。n n请你将穿好导丝的造影导管递给术者，站在术者旁边，将机头位置摆正（即
9、正位）。机头正位造影开始 首先还是要强调，助手的工作很重要，甚至有时强过术者！首先还是要强调，助手的工作很重要，甚至有时强过术者！n n当你递给术者导管时，将导丝稍后撤，当你递给术者导管时，将导丝稍后撤，J J型头退入导管内，型头退入导管内，术者会将导管头塞入动脉鞘管。术者会将导管头塞入动脉鞘管。n n你的工作正式开始，小步快走，送入导丝。一定感觉下有没你的工作正式开始，小步快走，送入导丝。一定感觉下有没有阻力，动作要轻柔，如果遇到任何阻力，马上停止推送，有阻力，动作要轻柔，如果遇到任何阻力，马上停止推送，通知术者。通知术者。n n在这里提醒下，大家注意在这里提醒下，大家注意J J头导丝和多功
10、能导管的长度，因头导丝和多功能导管的长度，因为有时略有阻力是因为为有时略有阻力是因为J J头导丝通过导管头头导丝通过导管头U U型弯，你可以型弯，你可以根据目测导丝在导管外的剩余长度来区别是遇到血管迂曲根据目测导丝在导管外的剩余长度来区别是遇到血管迂曲还是在导管头还是在导管头U U型弯的阻力。型弯的阻力。n n如果推送顺利，要将导丝推送到末端，尾部剩下大约如果推送顺利，要将导丝推送到末端，尾部剩下大约10cm15cm10cm15cm即可。即可。造影开始n n此时术者会踩线，你的任务是摇床（摇床到位也是大学问），看到导丝J型头位置，此位置一般已经在锁骨下动脉了！n n术者会继续送入导管，你可以将
11、导丝导管交给术者，由术者进行导管操作。学习摇床 助手就应该专心致志的进行摇床了。助手就应该专心致志的进行摇床了。n n摇床要使屏幕始终跟着导丝头走，就是屏幕始终显摇床要使屏幕始终跟着导丝头走，就是屏幕始终显示导丝头，大部分初学者摇到不知道哪里去了，这示导丝头，大部分初学者摇到不知道哪里去了，这里首先大家要掌握人体解剖结构，了解血管走形，里首先大家要掌握人体解剖结构，了解血管走形，知道机头位置与投射部位关系。知道机头位置与投射部位关系。n n我们可以把看屏幕想象成在机头正上方看病人，你我们可以把看屏幕想象成在机头正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影向前推，病人位置便是向右
12、，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕显示病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕显示病人投射影就向相反的方向。就向相反的方向。n n顺便教给大家一个学习方法小窍门，你可以在一张顺便教给大家一个学习方法小窍门，你可以在一张A4A4纸上画一个大概人形，用手机摄像头来看，手机纸上画一个大概人形，用手机摄像头来看，手机屏幕就是机头所看到的影响，你固定手机，来推动屏幕就是机头所看到的影响，你固定手机，来推动A4A4纸，代替练习摇床，你就会学的飞快的！纸，代替练习摇床，你就会学的飞快的！学习摇床n n什么部位在机头正下方，便显示什么部位，所以当什么部位在机头正下方，便显示什么部位，所以当导丝
13、送入后，踩线，将床摇到病人右锁骨处正好在导丝送入后，踩线，将床摇到病人右锁骨处正好在机头正下方，你可以看着病人位置摇到位后看看屏机头正下方，你可以看着病人位置摇到位后看看屏幕，切忌摇床不固定而出现滑床。（就是按住摇床幕，切忌摇床不固定而出现滑床。（就是按住摇床按钮头不放来回乱推）。按钮头不放来回乱推）。n n一般会看到导丝向左侧走入到锁骨下动脉。跟随导一般会看到导丝向左侧走入到锁骨下动脉。跟随导丝头摇床，导丝会进入到升主动脉，然后下下行，丝头摇床，导丝会进入到升主动脉，然后下下行，导丝头会再窦底盘曲。导丝头会再窦底盘曲。n n此时助手的任务是固定导丝，将体位摆为正位，将此时助手的任务是固定导丝
14、，将体位摆为正位，将屏幕显示。屏幕显示。造影开始n n术者将送入导管，到位后抽出导丝，助手将导丝取走，放入冲洗盆内备用。n n顺手将连接好并抽取57ml造影剂的三联三通递给术者。n n由术者操作导管进入左冠口。n n此时你的任务是学习术者的导管操作手法了。术者会冒烟，寻找冠口位置，操作导管，当看到导管头在冠口有一个弹入动作时，术者会小冒烟，确定以插入冠口。n n此时助手的重任到了：摇床到位！ 左冠体位n n一般造影，会首先选择左冠。n n左冠造影我们一般选择6个固定体位，根据不同情况会进行小的调整。n n当正位导管到位后，体位顺序（站在助手位置观（站在助手位置观察机头位置察机头位置 ）：头位左
15、肩位蜘蛛位正足位肝位右肩位。n n这样便于记忆，顺时针转一圈！简单又实用！ 正头位：正位+头位= AP+CRA 左肩位：左前斜+头位= LAO+CRA 蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU 正足位：正位+足位=AP+CAU 肝位：右前斜+足位=RAO+CAU 右肩位：右前斜+头位=RAO+CRA 右冠体位n n左侧斜位45：这个体位即是右冠插管体位，亦是造影体位，此体位可以充分显示右冠头、体部，是观察右冠的最重要体位。n n头位：基本上这两个体位就可以将右冠展示清楚了。 右冠 ：左侧斜位45助手、新手工作n n以上可以总结为助手的基本工作！以上可以总结为助手的基本工作！n n作为新手，第一次操
16、作难免会紧张。请记住，紧张，作为新手，第一次操作难免会紧张。请记住，紧张，但不能手抖！但不能手抖！n n当助手的工作熟悉后，我们可以正式开始进行单独当助手的工作熟悉后，我们可以正式开始进行单独操作了。操作了。n n但是，有一位经验丰富的助手，在你操作不顺利，但是，有一位经验丰富的助手，在你操作不顺利，至或突然的操作失误时，他能帮你，甚至挽救你一至或突然的操作失误时，他能帮你，甚至挽救你一把！把！n n助手工作时，那术者此时该干什么呢的？对，桡动助手工作时，那术者此时该干什么呢的？对，桡动脉穿刺！脉穿刺！n n我们一般用泰尔茂的桡动脉穿刺鞘，用的透壁穿刺我们一般用泰尔茂的桡动脉穿刺鞘，用的透壁穿刺法。先从认识泰尔茂的穿刺鞘管套装开始吧。法。先从认识泰尔茂的穿刺鞘管套装开始吧。 泰尔茂穿刺鞘管套装标准穿刺套装（导丝未显示） 桡动脉穿刺n n首先是穿刺点的选择：一般选择在搏动点最清楚，最强处，也就是右手腕横纹下1cm左右，也就是大概第二腕横纹处进行穿刺。因为此处没有大的静脉，所以没有误穿静脉的担心，只要穿刺针有回血，肯定是进动脉了，而此处的迂曲畸形也很少，进导丝一般不会有阻力。若是此处穿刺未
