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1、妇产科超声诊断省中医 沈建红一、仪器和检查技术v常规B型超声仪凸阵探头凸阵探头v彩色多普勒显像仪v腔内超声经阴道探测经阴道探测经宫腔探测经宫腔探测经直肠探测经直肠探测（5MHz7MHz）（20MHz）（5MHz7MHz）v三维超声成像v妇科超声造影v介入超声二、妇科图像观察和分析的内容v检检测测子子宫宫、卵卵巢巢的的大大小小、形形态态、位位置置、内内部部结结构构及与周邻的关系。及与周邻的关系。v判断盆腔是否有肿块判断盆腔是否有肿块v判断肿块形态、轮廓，边界，边缘判断肿块形态、轮廓，边界，边缘v确确定定肿肿块块内内部部结结构构、肿肿块块的的物物理理特特性性、内内部部结结构构的细节、后方的特征的细
2、节、后方的特征v了了解解肿肿块块的的位位置置以以及及与与子子宫宫、附附件件的的关关系系，单单侧侧或双侧，单发性或散发性，有无融合连续性。或双侧，单发性或散发性，有无融合连续性。v测量肿块的大小测量肿块的大小v肿块对周邻和远处脏器有无影响肿块对周邻和远处脏器有无影响v有无腹腔积液征象有无腹腔积液征象v病变部位的血供特点和血流动力学研究病变部位的血供特点和血流动力学研究三、盆腔及其内的结构盆盆腔腔分分为为前前、中中、后三部分：后三部分：v前部：主要为膀胱前部：主要为膀胱v中中部部：子子宫宫、宫宫颈颈、阴阴道道，两两侧侧为为子子宫宫附件。附件。v后后部部：直直肠肠、乙乙状状结肠。结肠。（一）女性内生
3、殖器官v包包括括阴阴道道、子子宫宫、输输卵卵管管及及卵卵巢巢，后后两两者者常称为子宫附件。常称为子宫附件。v子宫：子宫：子宫体子宫体底底颈颈v子宫外层：子宫外层：浆膜层浆膜层中层：中层：肌层肌层内内 层层 ： 子子 宫宫 内内 膜膜 （子宫腔）（子宫腔）（二）成年妇女正常子宫参考值：v纵径：纵径：v前后径：前后径：v横径：横径：4.05.0cmv宫颈长度：宫颈长度：正常成年妇女增生期子宫内膜正常成年妇女增生期子宫内膜（三）卵巢及输卵管的声像图和正常值v卵卵巢巢：位位于于子子宫宫体体部部两两侧侧外外上上，多多有有变变异异。多多呈呈椭椭圆圆形形，内部回声略高于子宫。内部回声略高于子宫。v成成 人人
4、 妇妇 女女 卵卵 巢巢 大大 小小 约约4X3X1cm。v卵巢大小随月经周期而变化卵巢大小随月经周期而变化v绝经期后则变小绝经期后则变小v输卵管：一般不易显示。输卵管：一般不易显示。成熟卵泡的特点：v卵 泡 最 大 直 径 超 过20mm。17mm为未成熟卵泡，多不能排卵。v卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。v卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。四、子宫肌瘤：v女性生殖器官最常见的良性肿瘤。女性生殖器官最常见的良性肿瘤。v临床上主要表现为子宫增大，经血量增多。临床上主要表现为子宫增大，经血量增多。v声声像像图图-子子宫宫不不规规则则增增大大或或出出现现局局限限性性
5、隆隆起起，肌肌瘤瘤结结节节可可呈呈圆圆形形低低回回声声区区、分分布布不不均均的强回声区，与正常肌层的分界不甚清晰。的强回声区，与正常肌层的分界不甚清晰。浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤子宫肌壁间肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫浆膜下肌瘤子宫肌瘤血流五、子宫体癌（子宫内膜癌子宫内膜癌）（一）临床表现（一）临床表现v多发生于绝经期后妇女，多发生于绝经期后妇女，80%以上发生于以上发生于50岁以上妇女岁以上妇女v主要表现为阴道不规则出血主要表现为阴道不规则出血v阴道排出脓血性分泌物及烂肉样物阴道排出脓血性分泌物及烂肉样物（二）超声表现v早期声像图多无特异性改变早期声像图多无特异性改变v子宫增大，内膜增厚子宫增大
6、，内膜增厚v宫腔内不规则强弱不等团块状回声宫腔内不规则强弱不等团块状回声v宫宫腔腔内内有有积积液液、积积脓脓时时，可可见见透透声声度度减减弱弱或或无无回回声声区。区。v子宫体癌缺乏特异性超声表现，应结合临床综合分子宫体癌缺乏特异性超声表现，应结合临床综合分析，目的不是进行超声诊断，而是判断癌瘤进展速析，目的不是进行超声诊断，而是判断癌瘤进展速度以及有无其他脏器转移度以及有无其他脏器转移 子宫体癌子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉胎物残留卵巢肿瘤v根根据据其其病病变变的的物物理理性性质质不不同同，在在声声象象图图上大致可分为三大类：上大致可分为三大类： 囊性囊性 实质性实质性 混合性肿块混合性
7、肿块卵巢巧克力囊肿v卵巢子宫内膜异位囊肿v主要病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化，周期性出血和周围纤维化v而逐渐形成囊肿，囊内为巧克力样陈旧性血液。v临床：20%无症状，继发性渐进性痛经v超声显示子宫后方或旁出现圆形或不规则性无回声区，壁厚，内见细弱光点，可随体位而移动。卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿囊腺瘤囊腺瘤（卵巢囊肿）v是卵巢最常见的液性占位性病变。是卵巢最常见的液性占位性病变。v可分为：浆液性囊腺瘤可分为：浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤v若无蒂扭转，则临床无症状。一侧多见，两若无蒂扭转，则临床无症状。一侧多见，两侧少见。侧少见。（一）囊腺瘤（一）囊腺瘤（卵巢囊肿）v声像图：附件区某
8、一侧或两侧见一个类圆形无回声暗声像图：附件区某一侧或两侧见一个类圆形无回声暗区，可大可小，壁纤细光滑。区，可大可小，壁纤细光滑。v浆液性囊腺瘤（单房性）：暗区内可清亮无物，也可浆液性囊腺瘤（单房性）：暗区内可清亮无物，也可有少许小乳头状实质回声向腔内突起，也可暗区内有有少许小乳头状实质回声向腔内突起，也可暗区内有光带分隔。光带分隔。v粘液性囊腺瘤（多房性）：壁稍厚，暗区内可见散在粘液性囊腺瘤（多房性）：壁稍厚，暗区内可见散在低回声细小光点，常有光带将暗区分隔成多房。低回声细小光点，常有光带将暗区分隔成多房。vCDFICDFI示壁上和瘤内均无血流信号示壁上和瘤内均无血流信号 浆液性囊腺瘤粘液性囊
9、腺瘤（二）畸胎瘤（二）畸胎瘤v是胚胎发育过程中多胚层组织进人卵巢是胚胎发育过程中多胚层组织进人卵巢中，在青春期逐步随之发育而形成，以中，在青春期逐步随之发育而形成，以多胚层组织中外胚层组织为主，如皮肤、多胚层组织中外胚层组织为主，如皮肤、皮脂腺、毛发、牙齿、骨骼等。皮脂腺、毛发、牙齿、骨骼等。v声像图上在子宫的某一侧见一个类圆形声像图上在子宫的某一侧见一个类圆形无回声暗区。无回声暗区。畸胎瘤声像特点畸胎瘤声像特点分成：分成：v(1)脂液分层征：脂液分层征：无回声暗区内有无回声暗区内有一分界，上层为均匀密集的细小光点，是一分界，上层为均匀密集的细小光点，是脂质回声，下层为无回声暗区。脂质回声，下
10、层为无回声暗区。v(2)面团征：面团征：无回声暗区内见一附壁无回声暗区内见一附壁强光团是毛发、脂质等紧密相裹所致。强光团是毛发、脂质等紧密相裹所致。v(3)瀑布征：瀑布征：无回声暗区内附壁强光无回声暗区内附壁强光团后方逐步衰减变暗，形如瀑布，是毛发团后方逐步衰减变暗，形如瀑布，是毛发与脂质相裹的松散结构。与脂质相裹的松散结构。v(4）紊乱混合结构征：）紊乱混合结构征：无回声无回声暗区内可见强光团、光斑，扭曲乱绕的细暗区内可见强光团、光斑，扭曲乱绕的细光条、光点，后可伴声影，可有衰减，是光条、光点，后可伴声影，可有衰减，是毛发、骨骼、牙齿、脂质等结构散在的回毛发、骨骼、牙齿、脂质等结构散在的回声
11、，又叫复杂型。声，又叫复杂型。宫内早孕伴左侧卵巢畸胎瘤v卵巢的实质性肿瘤多为恶性。卵巢的实质性肿瘤多为恶性。v为为实实质质不不均均匀匀肿肿块块，边边界界不不规规则则，界界限限不不清清晰晰，内内部部光光点点分分布布紊紊乱乱，有有时时可可出出现不规则坏死液化的无回声区。现不规则坏死液化的无回声区。 多数病例伴有腹水。多数病例伴有腹水。（三）、卵巢恶性肿瘤（三）、卵巢恶性肿瘤卵巢良性恶性、肿瘤的区别良 性 恶性声象图 囊性或囊性分隔肿物，边界清楚壁薄，暗区内无回声或者说少许稀疏点状回声，除麦格氏综合征外无腹水肿物边界不整齐，壁厚，内部有杂乱点状或团块状回声或部分实性回声、部分液性能暗区，伴有腹水，腹
12、水内肠管分布不均病史病史长，生长速度慢，一般情况好病史短，生长速度快病人消瘦，晚期病人有恶液质体征肿瘤活动，囊性可双侧面亦可单侧肿物固定，硬，多半单侧异位妊娠的临床特点异位妊娠的临床特点v停经史v下腹痛&触痛v阴道流血vHCG阳性异位妊娠的超声所见v子宫外妊娠囊（有或无胚胎）或子宫外包块；vDoppler:包块内偶可探及胎心搏动；高速低阻血流围绕包块v盆腔游离液体v宫内空虚；蜕膜管型v卵巢黄体囊肿异位妊娠表现为右侧附件区混合性包块异位妊娠胎心异位妊娠胎心异位妊娠的Donut征异位妊娠ringoffire滋养细胞疾病v葡萄胎v恶性葡萄胎v绒毛膜癌葡萄胎的声象图改变v子宫增大，常超出同月份妊娠子宫
13、v宫内无胎儿、胎盘影像v宫腔内见密集不均匀散在片状光点（形如雪花）及大量形似葡萄的小圆形无回声区v双侧附件可见黄素囊肿：呈多房性囊性肿物恶性葡萄胎的超声表现v葡萄胎排出前子宫增大超过妊娠月份，宫内可探及葡萄胎影像，子宫肌层出现多个局灶性暗区。如穿孔，子宫浆膜线显示不连续及附近有暗区（积液）；或宫旁有血肿样包块v葡萄胎排出后宫内无探及葡萄胎影像，其余同上v可见黄素囊肿绒癌的声像图表现v子宫增大，宫腔内异常回声：不规则低回声、液性暗区，肌层：增厚，不均质v宫旁宫旁蜂窝状液性暗区、低回声vCDFI：异常丰富的低阻五彩血流，A-V瘘v可见黄素囊肿v转移到肝、脾、肾时，可发现相应的图像表现02年年8月月
14、26日化疗前日化疗前02年年8月月26日化疗前日化疗前02年11月06日第三次化疗中02年11月06日第三次化疗中02年11月06日第三次化疗中参考书参考书超声医学超声医学第四版第四版 主编：郭万学主编：郭万学 周永昌周永昌思考题v超声诊断盆腔肿块的价值如何？v子宫肌瘤的超声表现。v卵巢畸胎瘤的声像图有哪几种？超声诊断盆腔肿块的价值如何？A.可确定肿块的物理性质，是液性、实质性还是混合性肿块。B.可测定肿块的大小，部位和与周围组织关系，有无粘连或浸润。C.了解肿块与子宫的毗邻关系，鉴别肿块来自子宫还是来自附件，一般子宫直肠窝内的肿块为卵巢癌，盆腔脓肿或积液。子宫前方为卵巢良性畸胎瘤，囊性畸胎瘤好发部位。D.观察肿块的形态。边缘情况和内部回声，如为囊肿可了解囊壁厚薄，囊内有无分隔，囊壁有无乳头状突起，肿块的透声是否良好，有无声影和声衰。E.探测肿块的形态。同时可观察有无腹水、胸水或盆腔转移性肿瘤。F.根据病史和超声特征，考虑病变的良恶性。
